Ung Thư Đại Tràng Bệnh Học

      6
ĐẠI CƯƠNG

Ung thư đại trực tràng là một trong bệnh lý hay gặp gỡ ở Việt Nam, đứng hàng lắp thêm hai sau ung thư dạ dày trong ung thư con đường tiêu hoá. Theo Nguyễn Bá Đức trong năm 1988 ở thủ đô hà nội đã phát hiện 1482 ung thư những loại, trong số đó ung thư đại tràng và trực tràng đứng hàng lắp thêm 5 (5,5%) sau ung thư phế truất quản, dạ dày, gan cùng ung thư vú. ở phái nữ ung thư đại trực tràng đứng hàng máy 3 (3,1%) sau ung thư vú và ung thư dạ dày. Ở nam giới nó đứng hàng vật dụng 5 (4,7%) sau ung thư phổi, dạ dày, gan, vòm họng.

Bạn đang xem: Ung thư đại tràng bệnh học

Ung thư đại trực tràng tiến triển lờ lững và di căn muộn hơn so với những loại ung thư khác. Trường hợp phát hiện và mổ sớm khi ung thư chưa đến lớp thanh mạc thì tỷ lệ sống trên 5 năm cho tới 80% – 90%. Ở vn bệnh nhân thường mang lại rất muộn, nên xác suất sống bên trên 5 năm siêu thấp. Đối với ung thư ruột già phải số lượng đó là 15%, ung thư đại tràng trái là 18% (Nguyễn Văn Vân 1980). Cũng giống như các loại ung thư khác, mặc dầu ung thư ruột già tiến triển chậm trễ nhưng nó rất cần được được chẩn đoán sớm, chữa bệnh kịp thời thì mới đạt công dụng tốt được.

Ngày nay, qua những phân tích và phát âm biết về phân tử, tế bào với những đk dẫn tới ung thư đại trực tràng, tín đồ ta thấy rằng không phải chỉ bao hàm tác nhân ảnh hưởng ngẫu nhiên lên ngẫu nhiên điểm nào của niêm mạc mặt đường tiêu hoá, nhưng ung thư là 1 trong quá trình cải tiến và phát triển theo một quy mô có sản phẩm tự bắt đầu từ biểu tế bào đại trực tràng thông thường tới các polyp chi phí ác tính và cuối cùng là cách tân và phát triển trực tiếp tới ung thư biểu tế bào xâm lấn.

NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN

2.1. Nguyên nhân

2.1.1. Polip đại trực tràng

Polip đại trực tràng là nguyên nhân quan trọng gây ung thư đại trực tràng. Theo Deinheka: trên 50% trường đúng theo ung thư đại trực tràng tạo nên trên các đại lý của polyp đại trực tràng. Số lượng polyp càng các thì tỷ lệ ung thư hoá càng cao. Shinya cùng Wolf (1979) phân tích 5786 u con đường đã được loại trừ bằng nội soi thấy: nếu số lượng polyp là một trong thì phần trăm ung thư hoá là 31,3% và số lượng là 3 thì xác suất ung thư hoá là 45,6%. A.I. Kozevnhikov điều trị 958 trường đúng theo polyp đại trực tràng và bao gồm nhận xét: hầu hết trường hợp có một polyp thì phần trăm ác tính là 1/35, nếu nhiều polyp thì phần trăm ác tính là 1/3.

2.1.2. Các bệnh đại trực tràng mãn tính.

Ung thư đại trực tràng có thể phát sinh bên trên tổn thường của những bệnh: lỵ, amíp, lao, giang mai, yêu thương hàn và các bệnh lý không giống của đại trực tràng. Những người nhận biết những bệnh nhân bao gồm bệnh viêm loét đại trực tràng thì dễ bị ung thư đại trực tràng hơn ngươì bao gồm đại trực tràng bình thường. F. Saegesser cùng D.Waridel thấy khoảng 3% – 4% người bệnh bị viêm loét đại trực tràng bao gồm biến hội chứng ung thư.

Tổn yêu đương viêm loét của đại trực tràng thường bị ở hai vị trí: manh tràng cùng đại tràng xích ma, khu vực này hay bị tổn thương bởi vì là đoạn ruột vội khúc gây cản trở về sinh lý, phân bị ứ đọng trệ lâu ngày tạo ra hậu quả viêm loét niêm mạc mãn tính. Điều này cũng cân xứng với địa chỉ của ung thư đại trực tràng phần lớn nằm làm việc manh tràng cùng đại tràng xích ma.

2.1.3. Chế độ ăn uống

Ăn ít hóa học bã, những mỡ cùng đạm động vật thì dễ bị ung thư đại trực tràng. Chế độ ăn này làm biến hóa vi khuẩn yếm khí sống đại trực tràng, trở nên axít mật cùng cholesterin thành đa số chất tạo ung thư. Đồng thời thức ăn ít buồn phiền làm giảm khối lượng phân gây táo bị cắn dở bón, hóa học gây ung thư sẽ tiếp xúc với niêm mạc ruột vĩnh viễn và cô sệt hơn, ảnh hưởng tác động lên biểu tế bào của đại trực tràng (Burkitt: 1975; Wynder, Reddy: 1977).

Các hóa học phân huỷ của đạm như indol, seatol, piridin là đa số chất gây ung thư trong thực nghiệm (Petrov), nhưng nhiều người cho là nó cũng hoàn toàn có thể gây ung thư trên người.

2.1.4. Nguyên tố di truyền

Đáng chú ý là bệnh polyp đại trực tràng gia đình (familial adenomatous polyposis) liên quan tới tự dưng biến của ren APC (Adenomatous polyposiscoli). Bạn ta thấy căn bệnh này chiếm ít hơn 1% các ung thư đại – trực tràng. Ung thư đại – trực tràng không tồn tại đa polyp dt (Hereditary nonpolyposis coloretal cancer). HNPCC còn được gọi là hội bệnh Lynch tương quan tới gen P53, RAS cùng DCC. Chiếm 5% số những ung thư đại trực tràng.

2.2. Những yếu tố nguy cơ– Càng bự tuổi càng có nguy hại cao bị ung thư đại trực tràng.

– kế bên ra, các yếu tố sau cũng được cho là tăng kĩ năng mắc ung thư đại tràng:

Bệnh đại tràng kích thích, dịch Crohn hoặc viêm loét đại tràng.Có tiền sử cá thể hoặc tiền sử gia đình bị polyp ruột già hoặc ung thư đại tràngMắc đầy đủ hội triệu chứng gen như hội hội chứng đa polyp gia đình, hội hội chứng LynchNhững nguyên tố về lối sinh sống như: không nhiều vận động, ít nạp năng lượng rau cùng trái cây, cơ chế ăn ít chất mập nhiều mỡ, béo múp hay vượt cân, uống rượu, hút thuốc.

III. GẢI PHẪU

3.1. Giải phẫu đại tràng và trực tràng:

Đại tràng và trực tràng được hỗ trợ máu nuôi bởi những động mạch khác nhau. Để rất có thể tiến hành phẫu thuật cắt một đoạn ruột già hay trực tràng, bắt buộc phải làm rõ sự cung cấp máu mang đến đoạn đó:

ĐM chínhĐM nhánhĐoạn đại tràng
Mạc treo tràng trênHồi-manh tràng-ruột thừa

Đại tràng phải

Đại tràng giữa

Manh tràng

Đại tràng lên

Đại tràng ngang

Mạc treo tràng dướiĐại tràng trái

Xích-ma

Trực tràng trên

Đại tràng xuống

Đại tràng xích-ma

2/3 trên trực tràng

Trực tràng giữa

Trực tràng dưới

1/3 dưới trực tràng

Một số điểm lưu ý giải phẫu của trực tràng có liên quan đến phẫu thuật mổ xoang ung thư trực tràng:

-Trực tràng dài khoảng tầm 12 cm, tính trường đoản cú bờ trên ống hậu môn mang lại nơi cận kề đại tràng xích-ma.

-Mặt sau trực tràng tất cả lớp mỡ tương đối dày, được call là mạc treo trực tràng. Các tế bào ung thư rất có thể ăn lan trong mạc treo trực tràng xa rộng là ăn lan trong thành trực tràng.

-Trực tràng được bao che bởi lá tạng của mạc nội chậu (mạc trực tràng). Lớp mạc tạng này có công dụng làm mang lại đường khâu nối trực tràng được kín.

-Phiá trước, trực tràng tương quan với chi phí liệt tuyến, túi tinh, bọng đái (nam) tốt vách sau cơ quan sinh dục nữ (nữ). Gồm một lớp mạc (Denonvillier) chia cách giữa chi phí liệt con đường và túi tinh cùng với trực tràng.

-Phiá sau, trực tràng liên quan với xương cùng. Khía cạnh trước xương cùng được phủ bởi lá thành của mạc nội chậu (mạc trước xương cùng). Mạc cùng chậu (mạc Waldeyer) nối mạc trước xương cùng rất mạc trực tràng. Thân mạc thuộc chậu và mạc trước xương cùng gồm đám rối tĩnh mạch trước xương cùng và các nhánh thần gớm cùng.

-Phúc mạc chỉ tủ 2/3 trước và phía hai bên trực tràng. địa điểm mà nếp phúc mạc từ phương diện trước trực tràng lật lên để bao phủ mặt sau bóng đái được điện thoại tư vấn là ngỏng trực tràng- bàng quang. Ngóc trực tràng-bàng quang bí quyết rìa hậu môn khoảng tầm 7,5 cm (cách bờ trên ống lỗ hậu môn 3-4 cm), bởi chiều lâu năm của một ngón tay. Khi thăm trực tràng, ngón tay va vào khối u tức là khối u ngơi nghỉ 1/3 bên dưới trực tràng.

3.2. Bạch tiết đại trực tràng

-Dẫn lưu giữ bạch mạch của đại tràng cùng trực tràng đi theo các cuống mạch chính. Dẫn giữ bạch mạch sinh hoạt đại tràng và 2/3 bên trên trực tràng chỉ theo một hướng. Dẫn lưu lại bạch mạch ngơi nghỉ 1/3 dưới trực tràng rất có thể đi theo nhiều hướng: lên trên mặt (vào đội hạch cạnh động mạch chủ), sang bên (vào nhóm hạch chậu trong) tốt xuống dưới (vào nhóm hạch bẹn).

-Phẫu thuật ung thư trực tràng có liên quan trực tiếp nối hoạt động công dụng của cơ thắt và chuyển động sinh dục.

CHẨN ĐOÁN

4.1. Lâm sàng

4.1.1. Ung thư đại tràng:

Triệu bệnh của ung thư đại tràng biến đổi phụ nằm trong vào địa điểm của khối u. BN bị ung thư đại tràng phải có thể nhập viện vì:Thiếu máu thiếu sắt (do bị chảy máu rỉ tung từ khối u)Sụt cânKhối u bụng

Triệu hội chứng thường gặp gỡ của ung thư ruột già trái:

Đau bụng, táo apple bónThay đổi thói thân quen đi tiêuTiêu máu

40% BN ung thư ruột già nhập viện với khối u khiến tắc hay thủng đại tràng.

Chẩn đoán tắc ruột vì ung thư đại tràng hay ung thư ruột già thủng dựa vào:

Tuổi tác của BNTiền căn: sôi bụng âm ỉ, thay đổi thói quen thuộc đi tiêu.Khối u gây tắc: hội chứng tắc ruột tốt (táo bón, chướng bụng).Khối u ruột già thủng bộc lộ dưới hai thể lâm sàng: áp-xe vào xoang bụng với viêm phúc mạc toàn diện. Trường hợp khối u vừa gây tắc ruột vừa bị thủng, BN vẫn nhập viện trong bệnh cảnh sốc lây truyền trùng truyền nhiễm độc vô cùng nặng.X-quang bụng ko sửa soạn:Tắc đại tràng:

Đoạn trên nơi tắc: ruột già chướng hơi

Đoạn dưới khu vực tắc: không tồn tại hơi vào đại tràng

Nếu van hồi manh tràng hở: các quai ruột non chướng khá và tất cả mức nước hơi

○ CT là phương tiện chẩn đoán được lựa chọn để chẩn đoán xác minh nguyên nhân (ung thư đại tràng) bên trên BN có hội hội chứng tắc ruột tuyệt viêm phúc mạc. X-quang đại tràng bao gồm chỉ định hạn chế trong tắc đại tràng do ung thư đại tràng. Khi nghi vấn ung thư ruột già thủng, chống hướng dẫn và chỉ định chụp X-quang ruột già với Barium.

4.1.2. Ung thư trực tràng

BN bị ung thư trực tràng gồm hai triệu chứng chính là tiêu máu (60%) và biến đổi thói thân quen đi tiêu (43%).

Khi bệnh dịch tiến triển, BN rất có thể có:

Đau vì khối u gây buôn bán tắc xuất xắc tắc ruột, vị khối u thôn tính vào đám rối thần ghê vùng chậu với trước xương cùng, bởi vì thủng khối u gây viêm phúc mạc.Tiêu không tự chủ, do khối u xâm lược vào cơ thắt hậu môn.Tiểu gắt buốt, vị khối u xâm lấn vào bàng

Thăm trực tràng là thao tác đặc biệt quan trọng và bao gồm tính cách buộc phải trước bất kỳ biểu hiện phi lý nào của vùng hậu môn-trực tràng.

Mục đích của việc thăm khám hậu môn trực tràng là nhằm:

Phát hiện tại khối u trực tràngĐánh giá tương đối mức độ xâm lăng vào phòng ban lân cậnĐánh giá tác dụng cơ thắtĐánh giá khả năng bảo tồn cơ thắt

BN bị ung thư trực tràng hoàn toàn có thể nhập viện bởi vì hội hội chứng tắc ruột. Chẩn đoán tắc ruột bởi vì ung thư trực tràng bao gồm:

Hội hội chứng tắc ruột thấpThăm trực tràng hoàn toàn có thể sờ được khối u bít lòng trực tràng. Trường hợp khối u nằm tại 2/3 trên, khám trực tràng rất có thể không sờ đụng khối u, nhưng dấu hiệu máu bầm theo gant rất có giá trị trong chẩn đoán.X-quang bụng không sửa soạn: chướng hơi ruột non và tổng thể khung ruột già (chẩn đoán phân biệt: liệt ruột).Cũng giống như trường hợp tắc ruột vì ung thư đại tràng, CT là phương tiện chẩn đoán được sàng lọc cho tắc ruột vì ung thư trực tràng. Nội soi trực tràng với ống soi cứng rất có thể được chỉ định núm cho CT. Không có chỉ định chụp X- quang đại tràng khi lâm sàng chẩn đoán tắc ruột bởi ung thư trực tràng.Cần để ý là nếu xét nghiệm trực tràng sờ được khối u che lòng trực tràng, xung quanh X-quang bụng ko sửa soạn, không cần thiết phải hướng dẫn và chỉ định thêm bất cứ phương luôn tiện chẩn đoán như thế nào khác.

Xem thêm: Thử Ngay 12 Cách Trị Thâm Do Muỗi Đốt Tại Nhà Hiệu Quả, Top 4 Kem Trị Thâm Muỗi Đốt Lành Tính Hiện Nay

4.2.Chẩn đoán phân biệt

Tuỳ theo triệu hội chứng khi BN nhập viện, những chẩn đoán phân biệt hoàn toàn có thể là:

Đau bụng quặn, thiếu thốn máu, tiêu huyết bầm xuất xắc máu đỏ:Polyp đại trực tràngViêm túi thừa đại tràngViêm đại tràng mãnHội bệnh Rendu-Osler-WeberTrĩLạc nội mạc tử cungKhối u bụng:Lao hồi manh tràngUng thư dạ dàyUng thư ganUng thư tuỵHội chứng tắc ruột:Xoắn đại tràngHội chứng OvilgieHội chứng viêm phúc mạc:Viêm phúc mạc ruột thừaThủng ổ loét dạ dày-tá tràng4.3. Chẩn đoán cận lâm sàng:

4.3.1. X-quang ruột già với Barium:

Hình ảnh:

Khối nhô vào lòng đại tràng với mặt đường bờ không đềuLòng ruột già bị thon lại (hình 4,5)

Để phát hiện khối u ở quá trình sớm, bắt buộc chụp đối quang đãng kép. Tiêu giảm của X-quang ruột già trong chẩn đoán ung thư đại tràng:

Khó phát hiện tại ung thư tiến trình sớm và nặng nề chẩn đoán minh bạch với polyp đại tràngKhó phát hiện tại được tổn hại vùng hồi-manh tràng cùng bóng trực tràng

Độ đúng mực của X-quang đại tràng trong chẩn đoán ung thư ruột già là 70-85%.

*

Hình hình ảnh ung thư ruột già trên X- quang đại tràng và hình ảnh ung thư đại tràng qua nội soi đại tràng

4.3.2. Nội soi đại trực tràng kèm sinh thiết

Là “tiêu chuẩn chỉnh vàng” vào chẩn đoán và tầm soát các bệnh lý ác tính của đại trực tràng.

Ống soi cứng được thực hiện để chẩn đoán cùng sinh thiết tổn thương trực tràng. Ống soi mượt được sử dụng để chẩn đoán với sinh thiết tổn thương ở size đại tràng. Ống soi mềm tất cả chiều lâu năm ngắn (60 cm) dùng để soi ruột già xích-ma hiện thời ít được chỉ định.

 4.3.3. CT (hoặc MRI)

Ít khi được chỉ định để chẩn đoán khẳng định ung thư đại tràng, trừ các trường đúng theo sau:

BN không đồng ý nội soi đại tràngBN không giữ lại được barýtTắc ruột do u đại tràngThủng u đại tràng

Hình ảnh của ung thư ruột già trên CT:

Khối gồm đậm độ tế bào mềm, nhô vào lòng đại tràngDày thành ruột già (> 6mm)Hẹp lòng đại tràng

Chỉ định phổ cập nhất của CT:

Đánh giá quá trình ung thư đại tràngPhát hiện ung thư tái phát tuyệt di căn
*
Hình hình ảnh ung thư ruột già trên CT: A-ung thư ruột già ngang, B-ung thư vị trí nối xích- ma-trực tràng4.3.4. Cực kỳ âm qua ngã trực tràng

Hiện ni là phương pháp được lựa chọn để nhận xét mức độ xâm lấn ra thành trực tràng (độ chính xác 72-94%) và review di căn hạch vùng (độ chính xác 73-86%).

4.3.5. Chụp cộng hưởng từ qua ngả trực tràng (endorectal surface-coil MRI)

Có giá chỉ trị tương tự hay cao hơn siêu âm qua ngả trực tràng vào việc nhận xét mức độ xâm lấn ra thành trực tràng và reviews di căn hạch vùng.

4.3.6. Hết sức âm bụng

Siêu âm được chỉ định để phát hiện nay di căn gan. Hình ảnh di căn gan trên rất âm là các khối echo dày rãi rác rưởi trong nhu tế bào gan.

4.3.7. PET

PET hiếm khi được hướng dẫn và chỉ định trước phẫu thuật. Sau phẫu thuật, để có thể phân biệt ung thư tái phát giỏi sẹo xơ tại vùng miệng nối, PET là chỉ định đầu tiên.

4.3.8. CEA

CEA ít khi tăng ở BN ung thư ruột già kém biệt hoá. Nếu tăng trước phẫu thuật, CEA hoàn toàn có thể được dùng để review mức độ triệt căn của cuộc phẫu thuật cùng phát hiện ung thư tái phát. đề xuất nhớ rằng CEA cũng tăng trong một số trong những trường vừa lòng khác (bệnh lý gan mật tuỵ, thuốc lá lá…)

4.4. Thể hiện thái độ chẩn đoán:

BN bị ung thư đại trực tràng hoàn toàn có thể nhập viện vì các bệnh cảnh lâm sàng sau:

Khối u bụngHội hội chứng thiếu ngày tiết kèm sụt cânHội chứng xôn xao tiêu hoá dướiHội hội chứng xuất máu tiêu hoá dướiHội chứng tắc ruộtHội chứng viêm phúc mạcDi căn máy phát ngơi nghỉ gan, phổi..được phát hiện tại tình cờ

Để chẩn đoán khẳng định ung thư đại trực tràng, nội soi đại trực tràng (ống soi mềm tốt cứng, tuỳ ở trong vào tổn thương nằm thấp ngơi nghỉ trực tràng hay nhích cao hơn khung đại tràng) là chỉ định trước tiên và có tính cách bắt buộc. Nội soi giúp chẩn đoán xác minh về hình hình ảnh cũng như về phẫu thuật bệnh, vì đó là phương luôn tiện duy nhất rất có thể tiến hành sinh thiết khối u.

Đối với BN bị ung thư trực tràng, ngay cả sau thời điểm đã được nội soi ống soi cứng, BN cũng rất cần được nội soi cục bộ khung đại tràng với ống soi mềm để phát hiện các tổn yêu quý ác tính đồng phối hợp.

CT tốt MRI hoàn toàn có thể được hướng dẫn và chỉ định để chẩn đoán xác định ung thư đại trực tràng sửa chữa cho nội soi, giả dụ BN không hợp tác ký kết để thực hiện nội soi, BN có các chống hướng dẫn và chỉ định nội soi (bệnh lý túi thừa đại tràng, khối u đại tràng thủng…). Vai trò bao gồm của CT giỏi MRI là đánh giá giai đoạn ung thư đại tràng sau khi đã tất cả chẩn đoán xác định.

Đối với BN bị ung thư trực tràng, kế bên CT với MRI, rất âm qua ngả trực tràng (và vừa mới đây là MRI qua ngả trực tràng) cũng có thể được hướng dẫn và chỉ định và được xem như là phương tiện đánh giá mức độ xâm lăng của khối u qua thành trực tràng chính có độ đúng mực cao nhất.

Để kiếm tìm kiếm các di căn xa, những xét nghiệm sau đây có thể được chỉ định:

X-quang ngực thẳngSiêu âm bụngXét nghiệm chức năng ganPETCEA scanXạ hình xươngCT sọ não…4.5. Đánh giá chỉ giai đoạn:

Có nhiều phương pháp phân nhiều loại ung thư đại trực tràng. Phân loại cổ điển nhất là phân các loại của Dukes, được vận dụng phổ biến trong số những năm của thập niên 30. Giữa những năm tiếp sau sau đó, có không ít cải biên tự phân các loại của Dukes, trong số ấy phải nói đến phân một số loại của Astler-Coller (phổ biến giữa những năm thập niên 50) (hình 8) và MAC (cải biên của phân loại của Astler-Coller)…

Đánh giá tiến trình ung thư đại trực tràng theo Astler-Coller

Ngày nay, phân loại được áp dụng phổ cập nhất là phân nhiều loại theo TNM của American Joint Committee on Cancer (AJCC) và the International Union against Cancer (UICC).Khối u:o Tis: carcinoma in situT1: carcinoma xâm lấn tới lớp dưới niêm mạcT2: carcinoma xâm lấn cho tới lớp cơT3: carcinoma xâm lấn qua lớp cơ nhưng chưa qua lớp thanh mạc (hay xâm lăng vào tế bào quanh trực tràng phần kế bên phúc mạc)T4: carcinoma xâm lấn vào những tạng, cấu trúc kề bên hay thủng

Hạch

N0: không di căn hạch vùngN1: di căn 1-3 hạch vùngN2: di căn 4 hạch vùng trở lên

Di căn xa:

M0: không di cănM1: di căn xa

Đánh giá giai đoạn ung thư đại trực tràng theo AJCC:

Giai đoạnTNMDukes*MAC**
0is00
I100AA
200AB1
IIA300BB2
IIB400BB3
IIIA1-210CC1
IIIB3-410CC2/C3
IIICBất kỳ20CC1/ C2/C3
IVBất kỳBất kỳ1D

ĐIỀU TRỊ

5.1. Điều trị ung thư đại tràng5.1.1. Phẫu thuật giảm đại tràng

Cắt ruột già là cách thức duy nhất điều trị ung thư đại tràng.

Cắt ruột già qua nội soi cải thiện chất lượng cuộc sống thường ngày của BN một thời hạn ngắn sau mổ (ít đau) nhưng tác dụng lâu nhiều năm của giảm đại tràng qua nội soi so với phẫu thuật mở đang rất được nghiên cứu.

Nguyên tắc phẫu thuật cắt đại tràng do ung thư đại tràng:

Khác với cắt đại tràng trong những bệnh lý lành tính của đại tràng, cắt đại tràng trong ung thư ruột già là cắt theo sự phân bổ của hễ mạch chính cung ứng máu mang lại đoạn đại tràng có khối u (hình 9).Các chính sách khác y như cắt đại tràng trong số bệnh lý ôn hòa của đại tràng:Phải sẵn sàng tốt ruột già trước mổSau lúc cắt, hai đầu đại tràng còn sót lại phải được tưới máu tốtNối đại tràng kỳ đầu nếu đại tràng được chuẩn bị tốt
*
Sự khác nhau trong giới hạn cắt đại tràng trong ung thư ruột già (a) và trong các bệnh lý lành tính của đại tràng (b)Các bước chính trong phẫu thuật cắt đại tràng vào ung thư đại tràng:Đánh giá chỉ giai đoạn:Đánh giá chỉ khối u (vị trí, kích thước, cường độ xâm lấn)Đánh giá di căn hạch (vị trí, số lượng)Đánh giá di căn xa (xoang bụng, gan)Tìm và kẹp giảm cuống mạch chính hỗ trợ máu cho đoạn đại tràng tất cả khối uDi động đại tràngCắt đoạn đại tràng tương xứng với động mạch được thắt, làm thế nào cho hai mép cắt vẫn được tưới ngày tiết tốt.Nối nhị đầu đại tràng hay làm hậu môn tự tạo đại tràng.

Kỹ thuật “không đụng đến” (no touch) không nâng cao tiên lượng của căn bệnh

Biến hội chứng sau mổ: ngoài những biến triệu chứng ngoại khoa nói chung, bao gồm hai phát triển thành chứng cần được nhấn mạnh:

Các biến chứng nhiễm trùng: lây nhiễm trùng lốt mổ, áp-xe tồn lưuXì/dò miệng nối đại tràng

Các biến hội chứng khác, liên quan đến phẫu thuật:

Tổn thương tá tràngTổn mến niệu quảnTổn thương láchTổn mến mạch máu: mạc treo tràng trên, mạc treo tràng dưới, tá tuỵ, vị mạc nối phảiTổn thương niệu quảnTổn yêu thương đám rối thần ghê hạ vị Các phương thức cắt đại tràng:Cắt đại tràng triệt căn (hình 10):Cắt ½ ruột già trái: cắt đại tràng xích-ma, ruột già xuống cùng ½ đại tràng ngang mặt tráiCắt ½ đại tràng trái mở rộng: cắt đại tràng xích-ma, ruột già xuống và

đại tràng ngang

Cắt ½ ruột già phải: cắt 10 cm cuối hồi tràng, manh tràng, đại tràng lên với ½ ruột già ngang mặt phảiCắt ½ đại tràng buộc phải mở rộng: giảm 10 cm cuối hồi tràng, manh tràng, đại tràng lên cùng đại tràng ngangCắt tổng thể đại tràng: giảm 10 cm cuối hồi tràng, manh tràng, ruột già lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng xích-ma, 1 phần hay toàn bộ trực tràng.Cắt đoạn ruột già (khối u chưa tồn tại di căn hạch hay giảm đại tràng có đặc thù thuyên giảm):Cắt hồi-manh tràngCắt đại tràng góc ganCắt đại tràng ngangCắt ruột già góc láchCắt đại tràng xích-ma

*

5.1.2. Chỉ định:

Giai đoạn I: cắt đại tràng

Giai đoạn II:

Cắt đại tràngKhông điều trị bổ túc, trừ lúc BN đang nằm trong nhóm nghiên cứu

Giai đoạn III:

Cắt ruột già triệt cănHoá trị ngã túc sau mổ với fluorouracil (5-FU) với leucovorin trong nửa năm (phác

đồ NCCTG giỏi NSABP)

Xạ trị bổ túc: hiện tại chưa tồn tại vai trò tiêu chuẩn chỉnh trong điều trị ngã túc sau phẫu thuật giảm đại tràng triệt căn.

Giai đoạn IV:

Cắt đoạn ruột già nếu khối u có thể cắt đượcNối tắt qua chỗ ùn tắc hay tung máu.Cắt vứt khối di căn biệt lập (gan, phổi, phòng trứng) dành cho một số BN lựa chọn lọc.Riêng khối di căn gan không giảm được: huỷ khối u bằng nhiệt, bởi sóng cao tần tuyệt hoá trị qua cồn mạch

5.2. Điều trị ung thư trực tràng

5.2.1. Phẫu thuật5.2.1.1. Phẫu thuật cắt khối u

*
Phẫu thuật giảm khối u bảo tồn trực tràng trong ung thư trực tràng

Phẫu thuật giảm khối u là một số loại phẫu thuật bảo tồn trực tràng.Phẫu thuật hoàn toàn có thể thực hiện qua bổ hậu môn (hình 12) tuyệt qua bổ xương cụt (tiếp cận trực tràng trường đoản cú phía sau)

Chỉ định:

Khối u T1, ở 1/3 dưới trực tràng. Đôi khi hoàn toàn có thể được hướng dẫn và chỉ định cho khối u 1/3 giữa trực tràng (phẫu thuật này có cách gọi khác là cắt khối u trực tràng qua ngả đít qua nội soi)Không chiếm phần quá 1/3 chu vi thành trực tràngĐộ biết hoá: tốt hay trung bìnhCó rất âm qua nội soi cùng không phát hiện hạch di căn (0-12% khối u T1 tất cả di căn hạch).

Kỹ thuật:

Cắt toàn bộ thành trực tràng bao gồm khối u, phương pháp bờ ngoài khối u 1Khâu lại thành trực tràng. Nếu cắt khối u qua ngả hậu môn, có thể để hở mép cắt.

Kết quả: tỉ lệ tiếp tục tái phát tại khu vực 0-40%.

5.1.1.2. Phẫu thuật cắt trước:

Còn điện thoại tư vấn là phẫu thuật bảo đảm cơ thắt. Có hai các loại phẫu thuật bảo đảm cơ thắt: phẫu thuật giảm trước cùng phẫu thuật cắt trước thấp. Phẫu thuật được hotline là giảm trước phải chăng nếu sau khi cắt, mồm nối trực tràng nằm bên dưới ngách trực tràng-bàng quang.

Chỉ định: khối u ngơi nghỉ 2/3 bên trên của trực tràng.

Một số nguyên tắc chính về mặt kỹ thuật:

Di rượu cồn trực tràng, ruột già xích-ma, lên đến mức đại tràng góc lách.Thắt và giảm động mạch mạc treo tràng dướiPhía bên trên khối u: giảm tại nơi gần cạnh giữa ruột già xích-ma và đại tràng xuống
*
Giới hạn giảm đoạn đại trực tràng trong phẫu thuật cắt trướcPhía dưới khối u:Đối với 1 khối u 1/3 bên trên trực tràng: giới hạn dưới (để cắt trực tràng cùng mạc treo trực tràng) biện pháp khối u 5Đối với khối u 1/3 giữa trực tràng:

*
Giới hạn cắt bỏ toàn cục mạc treo trực tràng vào phẫu thuật giảm trước

 Giới hạn bên dưới để giảm trực tràng bí quyết khối u tối thiểu 2 cm (đối cùng với tế bào ung thư bao gồm độ biệt hoá tốt) hay 5 cm (đối với tế bào ung thư bao gồm độ biệt hoá kém). Giới hạn bên dưới để giảm mạc treo trực tràng là 5 cm. Một số trong những phẫu thuật viên đề ngị cắt bỏ toàn cục mạc treo trực tràng (TME-total mesorectal excision) để giảm thiểu tỉ lệ lại tái phát tại miệng nối sau mổ.
*
Các phương thức nối đại-trực tràng bởi stapler vào phẫu thuật cắt trước: A-nối tận tận sau hai lần đóng góp stapler, B-nối tận bên sau khoản thời gian tạo hình ruột già túi chữ J5.1.1.3. Phẫu thuật giảm trực tràng qua té bụng với tầng sinh môn (phẫu thuật Miles)

Chỉ định:

Ung thư trực tràng 1/3 dướiKhông thể thực hiện phẫu thuật bảo đảm cơ thắt (u xâm lược cơ thắt tuyệt vào vùng chậu, rối loạn tác dụng cơ vòng có sẵn trước phẫu thuật)

Nội dung: cuộc phẫu thuật được triển khai bởi nhì ê- kíp:

Ê-kíp phẫu thuật mổ xoang ngả bụng:Di cồn đại tràng xích-ma cùng trực tràngCắt nhì dây chằng mặt của trực tràngCắt ngang nơi gần kề giữa ruột già xích-ma với đại tràng xuống, đóng góp tạm đầu dưới, đưa đầu trên ra ngoài làm lỗ hậu môn nhân tạo.Ê-kíp phẫu thuật ngả tầng sinh môn:Khâu kín ống hậu mônCắt dây chằng hậu môn-cùng, vào khoang trước xương cùngCắt cơ nâng hậu mônTách trực tràng thoát ra khỏi tiền liệt tuyến hay âm đạo, rút vứt trực tràng ra ngoàiKhâu lại tầng sinh môn .5.1.1.4. đít nhân tạo:

Chỉ định:

Tắc ruột do ung thư trực tràng, khối u còn cắt bỏ được: làm hậu môn nhân tạo

đại tràng xích-ma. Sau 2 tuần triển khai phẫu thuật triệt để.

Khối u chẳng thể cắt bỏ được: hậu môn nhân tạo đại tràng Tiên lượng với tầm kiểm tra ung thư đại trực tràng

6.1. Tiên lượng:

Tỉ lệ sống sau 5 năm:

Giai đoạn I: 90%Giai đoạn II: 75%Giai đoạn III: 50%Giai đoạn IV (nếu bao gồm di căn xa): 5%

Tỉ lệ tái phát: 5-30%. Lại tái phát thường xẩy ra trong 2 năm đầu sau phẫu thuật.

Thường là lại tái phát tại chỗ.

6.2. Tầm rà ung thư đại trực tràng

Các phương tiện đi lại tầm kiểm tra ung thư trực tràng:

Xét nghiệm tra cứu máu ẩn trong phânX-quang đại tràngNội soi trực tràng, ống soi cứngNội soi ruột già xích-maNội soi size đại tràng: hiện thời là phương tiện đi lại được chỉ định phổ biến nhất BN trên 60 tuổi, BN bị viêm loét đại tràng trên 10 năm: nội soi ruột già mỗi 3-5 năm BN bao gồm hội chứng đa polyp:Hội chứng Lynch (HNPCC):Nội soi đại tràng mỗi 2 năm, ban đầu từ năm 20 tuổi, kế tiếp mỗi năm lúc tuổi trênSiêu âm qua ngã âm đạo và sinh thiết niêm mạc tử cung từng 1-2 năm, bắt đầu từ năm 25-35 tuổi.Siêu âm hệ niệu với xét nghiệm thủy dịch mổi 1-2 năm, ban đầu từ năm 30- 35 tuổi.Hội triệu chứng FAP:Nội soi ruột già mỗi năm, ban đầu từ năm 10 tuổiNội soi dạ dày-tá tràng từng 1-3 năm, bắt đầu từ năm 20-25 tuổiThăm thăm khám tuyến tiếp giáp và hệ trung khu thần kinh hàng năm

Tài liệu tham khảo

Hoàng bạo dạn An, Bùi Tuấn Anh, Phạm Văn Hội, Lê dũng mạnh Hòa, Lê Thanh tô (2011), “Kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi đại trực tràng tại bệnh viện 103”, tập san Y Dược Quân sự, tr.87-90.Nguyễn Minh An (2013), “Nghiên cứu hướng đẫn và tiến công giá công dụng phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư trực tràng thấp”, Luận án tiến sỹ y học, học viện Quân y.Nguyễn Thị Hải Anh, Tô quang Huy, Nguyễn Đại Bình, Bùi Diệu (2010), “Đối chiếu nội soi – sinh thiết cùng giải phẫu bệnh dịch sau phẫu thuật 158 ung thư đại trực tràng”, tạp chí Y học tp Hồ Chí Minh, tập 14, phụ phiên bản số 4, tr.257-262.Tôn Thất Bách (2000), “Phẫu thuật nội soi: bây giờ và xu thế phát triển”, phẫu thuật nội soi ổ bụng, tr.407-416.Nguyễn Hoàng Bắc (2003), “Cắt toàn thể mạc treo trực tràng bằng phẫu thuật nội soi”, hội thảo chiến lược chuyên đề: bệnh dịch hậu môn-Đại trực tràng, Tp hồ nước Chí Minh, tr.229-233.Nguyễn Hoàng Bắc, Đỗ Minh Đại, trường đoản cú Đức Hiền, Lê quan tiền Anh Tuấn và cs (2003), “Cắt đại tràng nội soi”, tập san Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 7, phụ bản số 1, tr.127-131.Nguyễn Hoàng Bắc, Đỗ Minh Đại, Lê quan liêu Anh Tuấn, Ung Văn Việt (2003), “ phẫu thuật mổ xoang nội soi cắt đại trực tràng”, hội thảo chuyên đề căn bệnh hậu môn-Đại trực tràng, Tp hồ nước Chí Minh, tr.160-165. 8. Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Trung Tín (2006), “Cắt cục bộ mạc treo trực tràng bằng phẫu thuật nội soi trong khám chữa ung thư trực tràng thấp”, tập san Y học tập Việt Nam, tập 319, tr.131-137.Nguyễn Hoàng Bắc, Ung Văn Việt, Nguyễn Hữu Thịnh (2008), “Xì miệng nối sau phẫu thuật cắt đoạn đại trực tràng vì chưng ung thư”, tạp chí Y học tp Hồ Chí Minh, tập 12, phụ phiên bản của số 4, tr.308-313.Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Hữu Thịnh (2009), “Kết quả những bước đầu tiên phẫu thuật gian cơ thắt điều trị ung thư trực tràng thấp”, tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, số 13, phụ bạn dạng của số 1, tr.29-31.Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Hữu Thịnh (2010), “Kết quả sớm của chữa bệnh phẫu thuật ung thư trực tràng qua ngả soi ổ bụng”, tập san Y học tp Hồ Chí Minh, tập 14, số 1, tr.28-32.Adrian Indar, Jonathan Efron (2009), “Laparoscopic surgery for rectal cancer”, The Permanente Journal Winter, Volume 13, No. 1, pp. 47-52.Alfred M. Cohen (2008), “Cancer of the Rectum” , Principles and Practice of Oncology, 7th Edition.Arnd-Oliver Schäfer (2010), “Clinical implications for the MR radiologist”, Anorectal Anatomy, Springer-Verlag Berlin Heidelberg.Bleday R., Garcia- Aguilar J. (2007), “Surgical Treatment of Rectal Cancer”, The ASCRS Textbook of Colon & Rectal Surgery, Springer, pp. 413-436.Bretagnol F, Lelong B, Laurent C, Moutardier V, Rullier A, et al (2005), “The oncological safety of laparoscopic total mesorectal excision with sphincter preservation for rectal carcinoma”, Surg Endosc, Springer (19), pp.892-896.Cooper Harry.S (1999), “Intestinal neoplasms”, Diagnostic surgical pathology, 2, pp. 1413.Crawford. J.M (1994), “The Gastrointestinal tract”, Pathologic basis of disease, pp.775-829.Delaney Coner P, Neary paul C, Heriot Alexander G, Senagore Anthony J (2007), “Operative techniques in laparoscopic colorectal surgery”, Lippincott Williams & Wilkins.De la Fuente S. G., Manson R. J., Ludwig K. A. Et al (2009), “Neoadjuvant chemoradiation for rectal cancer reduces lymph node harvest in proctectomy specimens”, J Gastrointest Surg, (13), pp.269-274.