Mẫu Bệnh Án Sản Khoa
2.Tiền sử:2.1. Tiền sử gia đình: không phát hiện tại bất thường2.2. Tiền sử bản thân:2.2.1 Nội khoa: chưa phát hiện tại bất thường
2.2.2 Ngoại khoa: chưa phát hiện tại bất thường2.2.3. Phụ khoa:Kinh nguyệt:+ bước đầu có gớm năm 13 tuổi, chu kỳ luân hồi đều (28-30 ngày), số ngày chu kỳ hành kinh 4-5 ngày, lượng gớm bình thường, không có máu cục, ko loãng, không đau bụng khi hành kinh.+ Ngày vào đầu kỳ kinh cuối: ko nhớBệnh phụ khoa mắc phải: không phát hiện2.2.4. Sản khoa
+ PARA: 0000+ Lấy chồng năm 2017, tuổi khi mang chồng: 26
2.2.5. Tiền sử dị ứng, bệnh tật nhiễm khuẩn: không phát hiện tình trạng dị ứng và các bệnh lý nhiễm khuẩn (giang mai, lậu…)
3.Bệnh sử
Cách vào viện 1 tuần sản phụ đi kiểm tra sức khỏe thai chu trình phát hiện huyết áp cao 170/100 mmHg, phù dịu 2 chân, ít nước tiểu bình thường, không nhức đầu, không nhìn mờ, không nặng nề thở, không nhức tức bụng => vào viện Bạch Mai, chẩn đoán Tăng ngày tiết áp, nằm chữa bệnh 6 ngày với dung dịch hạ huyết áp Methyldopa 250mg x 4 viên chia 2 lần/ngày. Máu áp bình ổn 130/90 mmHg. Mẹ được ra viện.
Bạn đang xem: Mẫu bệnh án sản khoa
Về đơn vị sản phụ từ đo áp suất máu thấy cao 145/95 mmHg => tái nhập viện.
Huyết áp thời điểm vào viện là 170/100 mmHg, sau uống thuốc tiết áp xê dịch 120/80 – 160/100 mmHg.
Sản phụ được theo dõi monitoring, phát hiện cơn teo tử cung thưa, tim thai bình thường 150 ck/phút, xét nghiệm thấy cổ tử cung lọt ngón tay, ối phồng, ngôi chỏm cao, khôn xiết âm thai cầu 2800 gam => chuyển phòng đẻ.
9h – 16/9 sản phụ được hướng dẫn và chỉ định mổ đẻ cùng với chẩn đoán đưa dạ con so bầu tuần 38/ THA – ĐTĐ thai kỳ, gây mê tủy sống, đẻ con gái 2.6 kg, bé sinh ra khóc ngay, không ngạt, không xẩy ra tai phát triển thành trong quy trình mổ, phát hiện nay dây rau quấn cổ trong mổ, quan gần kề em nhỏ nhắn chưa vạc hiện dị hình gì.
Hiện trên là giờ lắp thêm 24 sau mổ:
– sản phụ tỉnh, ko sốt
– chưa trung tiện, không đại tiện, đã rút sonde tiểu, tè 1.5 lit/24h
– vệt mổ đau nhiều
– Sản dịch ít, màu đỏ, ko hôi
– Vú không tiết sữa, ko căng tức, không sưng nóng
– bé bú tốt, ngủ tốt, khóc to, vẫn đi không tính phân su, hiện tại không rubi da.
4.khám:
4.1. Khám toàn thân:– mẹ tỉnh, tiếp xúc tốt– Thể trạng béo
Chiều cao 165 cm,
Cân nặng hiện trên 73 kg,
BMI 26–
Mạch 90 lần/phút,
Huyết áp 135/80 mmHg,
Nhịp thở trăng tròn lần/phút,
Nhiệt độ 37 oC
Da, niêm mạc hồng
Phù nhẹ 2 chân, ko xuất huyết dưới da.
Hạch nước ngoài vi không sờ thấy
Tuyến gần kề không to
4.2. Khám cỗ phận:4.2.1. Thần kinh
– Glasgow 15 điểm
– không có dấu hiệu thần kinh khu trú
4.2.2. Tim mạch
– Lồng ngực cân đối, di động hồ hết theo nhịp thở.
– Mỏm tim nằm tại khoang liên sườn V đường giữa đòn T.
– Nhịp tim đều, T1, T2 rõ, không tồn tại tiếng thổi bất thường.
– Mạch ngoại vi bắt rõ
4.2.3. Hô hấp
– Gõ trong đông đảo 2 bên
– Rung thanh đa số 2 bên
– RRFN rõ, ko rales
4.2.4. Tiêu hóa
– Bụng mềm, không chướng, không tồn tại điểm nhức khu trú.
– Gan, lách ko to.
4.2.5. Cơ sở khác: chưa phát hiện nay bất thường
4.3. Thăm khám sản khoa:– Tử cung co hồi chắc bên trên khớp vệ 10 cm, ấn đau nhiều.
– Sản dịch đỏ, số lượng ít, không hôi
– Tầng sinh môn toàn vẹn, ko sưng nề
– Đường mổ ngang bên trên vệ lâu năm 13 cm, dấu mổ ko phù, không sưng đỏ, dịch ngấm gạc màu sắc vàng– nhì vú cân nặng đối, không sưng đỏ, ko nứt, ko tụt nuốm vú, không tự tiết sữa, nặn có ra không nhiều sữa non.
4.4. đi khám con:
Con gái, không dị dạng
Tự thở tốt, da hồng, khóc to
Đã đi không tính phân su, đang tiểu tiện.
Rốn khô, bú tốt
Phản xạ sơ sinh đầy đủ bình thường.
Hiện tại chưa có vàng da.
Trẻ ăn sữa bí quyết 2h ăn một lần khoảng tầm 10ml.
Xem thêm: Mọc Mụn Ở Đầu Lưỡi Mọc Mụn Thịt Dỏ Là Bệnh Gì, Nổi Mụn Trên Lưỡi Có Nguy Hiểm Không
Ngủ ngoan.
III.Tóm tắt bệnh dịch án:
1.Tóm tắt:
Sản phụ 27 tuổi, PARA 0000, với thai tự nhiên và thoải mái con so, bầu 37 tuần 4 ngày, mổ đẻ do THA – ĐTĐ thai kỳ, gây mê tủy sống, không tồn tại tai phát triển thành trong mổ. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện những triệu hội chứng và hội triệu chứng sau:
– sản phụ tỉnh, xúc tiếp tốt
– Toàn trạng ổn định (M90 ck/p, HA 135/80 mmHg, t37oC, thở 20 ck/p)
– Hội chứng nhiễm trùng (-)
– Hội chứng thiếu máu (-)
– hai vú cân đối, ko sưng đỏ, không nứt, không tụt nạm vú, không tiết sữa 2 bên.
– Đường phẫu thuật ngang bên trên vệ nhiều năm 13cm, lốt mổ không phù nề, dịch thấm gạc color vàng.
– Tử cung co hồi chắc, bên trên khớp vệ 10 cm
– Sản dịch color đỏ, số lượng ít, không hôi, tầng sinh môn bình thường.
– không trung tiện, không đại tiện, sẽ rút sonde tiểu, tiểu 1.5 lit/24h
– Vận động: new lăn trở, không ngồi được.
– Con: bú tốt, ngủ tốt, chưa tồn tại vàng da
2.Chẩn đoán sơ bộ:
Giờ đồ vật 24 sau mổ mang thai 37 tuần 4 ngày vì chưng tăng áp suất máu – đái cởi đường bầu kỳ, bây giờ mẹ và nhỏ ổn định.
IV.Chẩn đoán phân biệt
(không có)
V.Cận lâm sàng
Đề xuất xét nghiệm
Siêu âm ổ bụng trường hợp sản phụ còn đau nhiều không giảm
Theo dõi đường huyết mao mạch.
Kết trái xét nghiệm
(chưa có)
VI.Chẩn đoán xác định
Giờ máy 24 sau mổ lấy thai 37 tuần 4 ngày vị tăng áp suất máu – đái tháo đường bầu kỳ, lúc này mẹ và nhỏ ổn định.
VII.Chăm sóc cùng điều trị:
Vệ sinh:
– mẹ vệ sinh cá nhân hàng ngày không bẩn sẽ.
– lau chùi vết mổ hàng ngày
– duy trì vú sạch sẽ sẽ, cho con bú để mau xuống sữa
– cho em bé nhỏ tắm mặt hàng ngàyDinh dưỡng:
– mẹ ăn nhẹ khi đã trung luôn thể được, ăn đủ chất, uống đủ nước, tránh các chất kích thích.
– Cho trẻ bú đúng cách, theo nhu cầu của trẻVận động:
Sản phụ nghỉ ngơi ngơi với tập ngồi dậy vơi nhàng.
Thuốc:
– chống sinh dự phòng nhiễm khuẩn.
Moxybiotic-S (Amoxicillin 1g, Sulbactam 0.5g) x 2 lọ, tiêm tĩnh mạch chậm, chia 2 lần/ngày
– giảm đau
Diclovat suppo 100mg x 2 viên, để trực tràng lúc đau, phân chia 1 lần.
– bổ sung sắt
Ferlatum 800mg/15ml x 2 lọ, uống, phân tách 2 lần/ngày.
Theo dõi:
Theo dõi mẹ:
– Toàn trạng (chú ý đo huyết áp ngày 2 lần)
– dấu hiệu chảy máu: ra máu vết mổ, chảy máu ổ bụng
– tín hiệu nhiễm trùng
– chứng trạng trung tiện, đại tè tiện
– Sản giật
Theo dõi con:
– Toàn trạng
– da, niêm mạc
– Bú
– Đại tiêu tiện
– Hạ mặt đường huyết trong 3 ngày đầu.Tiên lượng:
– Gần: xuất viện nếu như tới ngày vật dụng 5 tình trạng chị em và con tốt
– Xa: lần có thai sau có tương đối nhiều nguy cơ: đái túa đường, tăng ngày tiết áp, chửa ngoài tử cung, rau cài răng lược, vỡ lẽ tử cung…
Tư vấn và dự phòng
– né giao thích hợp trong 6 tuần sau đẻ.
– Nên bao gồm thai lại sau 2 năm.
– Lần gồm thai tiếp theo cần quản lý thai nghén nghiêm ngặt hơn để phát hiện với xử trí sớm so với các bất thường.
