Cách Làm Bệnh Án Hậu Phẫu

      5

Cách NV 2 tuần, BN đột ngột Cảm Xúc đau ê độ ẩm vùng thượng vị một ngày dài, không liên quan bữa ăn, ko lan, ko bốn nắm giảm đau , không kèm bi ai ói, không mửa, ko nóng. BN suy nghĩ bởi đau bao tử tiếp tục tái phát nên tự ý ra bên dung dịch download dung dịch uống cơ mà ko thỏa mãn nhu cầu.

Bạn đang xem: Cách làm bệnh án hậu phẫu

Buổi tối trước ngày NV, BN thấy nhức với triệu chứng như bên trên, thỉnh thoảng đau quặn lên vài giây rồi không còn.

BN khai vẫn nhà hàng siêu thị được, đi đại tiện bình thường, nước tiểu color rubi sậm, da đá quý lên cùng ngứa ngáy các => vào viện Bv115

Diễn tiến từ ngày vào viện cho thời gian khám: BN được truyền thuốc đường TM => còn đau ê ẩm vùng thượng vị, đã hết sốt, domain authority bớt vàng, vẫn còn ngứa ngáy khó chịu. Tiêu tè bình thường.

BN được mổ xoang rút stent OMC, ngày nay đang thấy giảm đau vùng thượng vị, bao gồm nóng (38oC), siêu thị được, tiêu đái thông thường.

IV. TIỀN CĂN:

1. Bản thân:

-Ngoại khoa:

Điều trị sỏi đường mật trên Bv115 bằng ERCP + đặt stent mặt đường mật (rộng 1 mon trước).

-Nội khoa:

Viêm bao tử (>10 năm).

Viêm gan khôn cùng vi B (>5 năm).

Thói quen: dung dịch lá cùng riệu bia ít.

-Chưa ghi dấn chi phí căn uống dị ứng.

2. Gia đình: không ghi dấn phi lý.

V. TƯỜNG TRÌNH PHẪU THUẬT

BN nằm ngửa, mê NKQĐặt sản phẩm công nghệ soi ống mượt từ bỏ mồm mang đến tá tràng D2, nhú Vater ở vị trí thường gặp gỡ, có 1 stent nhựa OMCRút ít stent vật liệu nhựa, thông dao cắt vào nhụ, , bơm cản quang đãng thấy OMC giãn #14mm có không ít sỏi bùn OMC.Cắt thêm cơ Oddi đầy đủ rộng, cần sử dụng rọ mang hết sỏi bùn, bơm cọ sạch sẽ.Nhú Vater rỉ ít huyết đã cầm máu kĩRút ít trang bị soi

Theo dõi: Chảy tiết trên nrúc Vater sau ERCP

VI. THĂM KHÁM LÂM SÀNG:

Tổng quát:

-Sinc hiệu:

+BN thức giấc, xúc tiếp tốt

+Mạch: 80 lần/phút

Huyết áp: 120/80 mmHg

Nhịp thở: trăng tròn lần/phút

Nhiệt độ: 38 độ.

-Khám toàn thân:

+Da niêm vàng, kết mạc mắt đá quý.

+Hạch nước ngoài biên không sờ đụng, không tĩnh mạch máu cổ nổi, con đường liền kề ko lớn, bỏ ra nóng.

Khám ngực:

Lồng ngực cân đối, di động cầm tay theo nhịp thnghỉ ngơi, không teo kéo cơ thở phụ

Không tất cả lốt sao mạch.

Tyên ổn số đông, T1, T2 rõ.

Phổi trong, không rale bệnh lí

Khám bụng:

Bụng bằng vận, di động cầm tay theo nhịp thở, không tuần trả bàng hệ.

Không sẹo phẫu thuật cũ.

Nhu rượu cồn ruột 9l/phút ít, âm nhan sắc không cao, chiều cao gan 8centimet, rung gan (-).

Ấn nhức nhẹ vùng thượng vị, nặng hơn làm việc HSP

Sờ thấy túi mật.

Khám các hệ ban ngành khác: chưa ghi nhận bất thường.

Xem thêm: 7 Dấu Hiệu Nhiễm Trùng Sau Khi Nhổ Răng Khôn Bị Nhiễm Trùng Có Nguy Hiểm Không?

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

BN phái mạnh, 43 tuổi. Lí vì chưng nhập viện: đau bụng ngày 2.

TCCN: BN đau dữ dội liên tục, bất ngờ, tăng mạnh, vã các giọt mồ hôi, nóng giá buốt run, ko bốn nuốm bớt đau

BN vẫn đi ỉa bình thường, nước tiểu màu sắc kim cương sậm, da đá quý lên với ngứa nhiều.

TCTT: Sốt

Bụng mềm, ấn đau vùng thượng vị, đau nhiều hơn thế sinh hoạt HSP

VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:  Nhiễm trùng đường mật bởi vì sỏi (nghi tắc stent).

X. CẬN LÂM SÀNG:

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

1. Phần hành chánh

– Họ tên BN: Nguyễn Văn uống T, 31 tuổi, giới tính: Nam

– Khoa: Ngoại bao quát, buồng 420

– Lý do nhập viện: Đau bụng

– Khám hậu phẫu 4 bữa sau phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa cấp

2. Phận bệnh sử

– Triệu triệu chứng cơ năng:

Cách nv 1 ngày, BN bất thần đau thượng vị, đau âm ỉ, không lan, không bốn cầm giảm đau, ko ói mửa, ko nóng, tiêu tiểu bình thường -> nv Nhà Bè cổ được chích 2 mũi dung dịch ( ko rõ loại) thì thấy sút nhức, được chản đoán: TD VRT.

Cách nv 7 tiếng, BN nhức hố chậu nên, nhức quặng từng đợt, ko lan kèm sốt (380C), không nôn ói, tiêu tiểu thông thường -> gửi viện 115

– Triệu xác thực thể:

+ Sinc hiệu: Mạch 80l/p, Ha 130/80 mmHg, Nhiệt 38,50C Nhịp thsinh sống 20l/p

+ Tổng trạng: Tỉnh, xúc tiếp tốt, thể trạng vừa phải, da niêm bình thường

+ Tim: T1T2 đều

+ Phổi: ko rale dịch lý

+ Bụng: Mềm, phẳng, phản bội ứng dội ¼ bụng dưới đề nghị.

– Cận lăm sàng:

+ Huyết học:

WBC: 14,57 k/µl%Neu: 72,3 %RBC: 4,59 M/µlHgb: 14 g/dlHct: 42,7 %PLT: 174 k/µl

+ Đông máu: INR: 1.20

+ Siêu âm bụng:

*

Vùng hố chậu phải có cấu tạo hình ống hấp thụ, d = 8,6 mm

Dấu hình bia (+), lốt ngón tay (+)Kết luận: TD viêm ruột thừa

– Chẩn đoán thù trước mổ: viêm ruột quá cấp

– Phương pháp mổ: Cắt ruột quá qua nội soi

3. Diễn tiến cuộc mổ:

– Quan sát thấy ruột quá viêm mủ rõ – mạc nối bao.– Cắt đốt mạc treo ruột quá. Kẹp gốc ruột vượt = hemoloch– Cắt bờ mang qua trocar HC (T), rước gửi GPB– Kiểm tra cầm và không để mất máu kỹ– Kiểm tra hồi tràng bình thường– Lau sạch mát ổ bụng

– Đếm đầy đủ số gạc vẫn sử dụng.– Đóng các lỗ trocar– Kết thúc phẫu thuật


*

4. Tiền căn

– Nội khoa: không ghi thừa nhận bất thường

– Ngoại khoa: không ghi thừa nhận bất thường

5. Phần sau mổ

a, Diễn tiến từ lúc mổ đến cơ hội thăm khám

– Bệnh nhân tỉnh giấc, xúc tiếp giỏi, ko sốt

– Tim các, phổi vào.

– Trung tiện, đại tiện thông thường.

– Vết tmùi hương lành, hơi nhức, ko rỉ dịch,tiết, ko sưng viêm tấy đỏ

– Khám toàn thân

+ BN tỉnh giấc, xúc tiếp giỏi, tổng trạng trung bình

+ SH: Mạch: 80l/p, Ha: 120/80 mmHg, nhịp thở: 20l/p, Nhiệt độ: 37,50c

+Da niêm: không xanh tươi, không đá quý domain authority, ko tím tái

+ Dấu véo da: domain authority lũ hồi tốt

+ Không ngón tay dùi trống

+ Hạch đầu- mặt- cổ, nách, bẹn: Không sưng khổng lồ, ko cứng cứng cáp, không di động

– Khám ngực

+ Ngực bằng vận, di động theo nhịp thở

+ Phổi vào, rì rào truất phế nang thông thường, mỏm tyên ổn mặt đường trung đòn- liên sườn 5

– Khám bụng

+ Bụng cân đối, cầm tay theo nhịp thngơi nghỉ, không cphía, ko cứng.

+ Nhu rượu cồn ruột: âm nhan sắc cao vừa cần, không giờ thổi rượu cồn mạch, không giờ đồng hồ cọ màng bụng, ko tiếng óc ách

+ Bụng gõ trong

+ Vết mổ nội soi nghỉ ngơi hố chậu buộc phải, rốn với hạ vị lành, ko rỉ dịch, huyết, ko sưng viêm, không tồn tại ống dẫn lưu ổ bụng.

– Khám các cơ sở khác: không ghi thừa nhận không bình thường.

6. Đặt vấn đề

– BN nam giới, 31 tuổi, hậu phẫu 4 ngày tiếp theo mổ nội soi viêm ruột thừa cấp

– Vêt thương sinh sống bụng lành, không rỉ dịch máu

– Không có ống dẫn lưu giữ ổ bụng

– Bn ko sốt

7. Chẩn đoán thù sơ bộ

– Bn lành giỏi sau phẫu thuật nội soi giảm ruột quá.

Read Full Post »

Hành chính:

Lí do nhập viện: Khối hận phồng vùng bẹn (P)

Bệnh sử:

-TCCN: Cách NV 2 tuần, BN sờ thấy 1 khối phồng vùng bẹn (P), xuất hiện lúc chuyển động các cùng Khi ho tạo đau các sinh hoạt vùng bẹn (P), lúc nằm xuống thì kân hận phồng đẩy lên được. BN không mửa hay bi đát mửa, không nóng, vệ sinh bình thường.

– TCTT:– Khối phồng vùng bẹn (P) kích thước 3×4 centimet, mật đồ dùng mượt, tròn đối xứng phía hai bên, mặt phẳng nhẵn, đau, ấn ghé, không kẹt.– Nghiệm pháp đụng ngón: khối bay vị trồi ra đụng lòng ngón tay.– Nghiệm pháp chẹn lỗ bẹn sâu: kăn năn bay vị vẫn trồi ra được.

– CLS:

1. CTMWBC 8.58 K/µLNEU 5.08 K/µLLYM 2.27 K/µLRBC 4.15 M/µLHgb 13.3 g/dLHct 37.3 %

2. Sinh hóa máuGlucose 100 mg/dLBUN 10.4 mg/dLCreatinin 0.84 mg/dL

3. Siêu âm tổng quát màu:

-Các quai ruột ứ dịch tăng nhu động-Có hình hình họa quai ruột sinh sống vùng bẹn (P) Khi có tác dụng nghiệm pháp gắng sứcKL: Thoát vị bẹn (P)Các quai ruột ứ đọng dịch tăng nhu động


*

Chẩn đoán trước mổ: Thoát vị bẹn (P) trực tiếp

Chẩn đoán sau mổ: Thoát vị bẹn (P) trực triếp

– Bn nằm ngửa lưng được mê NKQ . rạch da theo đường phân giác bẹn (P) .Qua cân nặng cơ chéo ngoại trừ thấy khối hận thoát vi bẹn (P) bé dại . Cân cơ chéo cánh ko kể , dây chằng bẹn với củ mu xác minh rõ. Sàn bẹn tương đối yếu– Xử lý : mnghỉ ngơi bao túi bay vị thấy quai ruột non hồng hào gồm nhu động, chuyển quai ruột với mạc nối vào trong ổ bụng– Phục hồi thành bẹn bởi mãnh ghnghiền propylen theo phương pháp Lichsteinstein– Kiểm tra cầm và dữ không để máu chảy quá nhiều tốt , hiện tượng đủ– Khâu cân nặng cơ chéo bên cạnh với đóng bụng theo lớp– Tiên lượng nguy cơ tiềm ẩn tiếp tục tái phát cao

Diễn tiến tự dịp mổ mang lại cơ hội khám:– Bn tỉnh , sẽ rút ít thông đái , vẫn trung một thể được , tải độ 2, siêu thị bình thường, tiêu lượng ít, đã đi tè được.– Phổi ko nghe rales bệnh án.– Sinh hiệu : mạch 76 l/pHA : 120/70 mmHgnhịp thlàm việc : đôi mươi l/pt: 37oC– Da niêm hồng– Vết phẫu thuật vùng bẹn (P) thô , ko phù nài nỉ , ko sưng phù ko vệt loét hoại tử, ít nhức.

Tiền căn:-Bản thân:+Ngoại khoa: Mổ tuyến đường tiền liệt (3-4 năm)+Nội khoa: Chưa ghi nhận bất thường+Táo bón kinh niên

-Gia đình:+Chưa ghi dấn bất thường

Sinh hiệu:Mạch: 80l/pHuyết áp:120/80 mmHgNhiệt độ:37 độ CNhịp thở:đôi mươi l/p

1)Toàn trạng:-Bn tỉnh,tiếp xúc tốt, thể trạng vừa đủ.-Không vàng đôi mắt,kim cương da. Da niêm hồng hào.-Hạch ngoại vi ko sờ đụng.-Không bao gồm ngón tay dùi trống-Không bao gồm tĩnh mạch máu cổ nổi, đường gần kề không sờ chạm

2)Khám ngực:+ Nhìn: Lồng ngực cân đối, cầm tay những theo nhịp thsống, bao gồm vết sao mạch, ko con gái hóa đường vú, ko co kéo cơ hô hấp phụ, không sẹo phẫu thuật cũ, không tuần trả bàng hệ

+ Tim:– Nhịp tyên gần như, tần số 80 l/ph– Mỏm tlặng sinh sống liên sườn 4 đường trung đòn T, diện đập 2cm– T1, T2 đều, rõ– không rung miêu, ko âm thổi bệnh lý.

+ Phổi:– Rì rào êm vơi cả nhì truất phế trường.– Phổi gõ vào, không rales bệnh dịch lý

3)Khám bụng:+ Nhìn : Di động đa số theo nhịp thnghỉ ngơi, bụng bằng vận, ko cphía. Rốn không lồi, ko thấy lỗ rò giỏi dấu bầm quanh rốn. Không thấy tuần hoàn bàng hệ. Không thấy kăn năn u trên thành bụng. Không thấy dấu hiệu rắn bò.+ Nghe:Nhu động ruột: tất cả âm dung nhan thông thường, tần số khoảng 5 lần/ phút. Không nghe thấy giờ đồng hồ thổi rượu cồn mạch công ty bụng, đụng mạch thận, không tồn tại âm thổi gan.+ Gõ : Chiều cao gan (theo mặt đường trung đòn): khoảng tầm 11centimet. ko mất vùng đục trước gan. ko gõ đục vùng thấp+ Sờ: Bụng mềm, không có điểm đau quần thể trú, phản bội ứng thành bụng (-), phản bội ứng dội (-) mcburney(-), Rung thận (-), chạm thận (-) cầu bàng quang (-). Dấu hiệu cơ thắt sống lưng (-), tín hiệu cơ bịt (-).

4) Khám vùng bẹn:Vết mổ sinh sống vùng bẹn (P) tuy nhiên tuy vậy, giải pháp nếp bẹn 2cm lành xuất sắc, không ri dịch, không phù nài, ko sưng phù.

5) Các hệ cơ quan khác: Chưa ghi dấn không bình thường.

Đặt vấn đề:

Bn phái mạnh, 71 t, sau phẫu thuật bay vị bẹn (P) trực tiếp ngày 5, gồm các vụ việc sau:– Không gồm HC lây truyền trùng– Vết phẫu thuật lành giỏi, ko rỉ dịch, không phù nài, sưng tấy– Đã nhà hàng, đái, trung nhân tiện được, tiêu lượng không nhiều.

Chẩn đoán thù lâm sàng:

Hậu phẫu mổ bay vi bẹn (P) trực tiếp bao gồm tái chế tạo thành bụng bởi mảnh ghép prolene theo cách thức Lichsteiner tình trạng ổn

Biện luận lâm sàng:

BN nam, 71 tuổi, sau phẫu thuật ngày máy 5 với chẩn đoán sau mổ: thoát vị bẹn (P) trực tiếp, cách thức mổ Lichsteinstein. Khám sau phẫu thuật ngày sản phẩm công nghệ 5, tổng trạng BN tốt, hồi sinh xuất sắc, nhu hễ ruột đã hoạt động, BN vẫn thấy ít đau vết phẫu thuật. Không thấy mảng bầm ngày tiết dưới dấu mổ, vệt mổ không thể sưng phù, ko phù nài nỉ, thải trừ trở nên hội chứng nhễm trùng vết mổ .BN không tồn tại tín hiệu mất tiết cung cấp, hoàn toàn có thể vứt bỏ biến bệnh bị ra máu. Không thấy kân hận thoát vị trở lại Khi BN rặn. Nước tè vàng vào, thải trừ được lây lan trùng tè. Nhìn phổ biến, BN có tiên lượng tốt, không phạt hiện nay các đổi mới triệu chứng cấp cùng lây truyền trùng vệt mổ. Tuy nhiên vẫn còn buộc phải theo dõi và quan sát nguy cơ lây truyền trùng lốt phẫu thuật phục hồi sau phẫu thuật cùng sinh hiệu người bệnh.

Chẩn đoán xác định:

Hậu phẫu phẫu thuật bay vi bẹn (P) trực tiếp bao gồm tái sản xuất thành bụng bởi mảnh ghnghiền prolene theo cách thức Lichsteiner triệu chứng ổn