Bệnh Án Tai Mũi Họng

      26

Mẫu bệnh án nội khoa viêm họng cung cấp là đại lý để bác bỏ sĩ chế tạo phác đồ điều trị căn bệnh hiệu quả, sau khi biết được dịch sử, diễn tiến cùng tiền sử tín đồ bệnh.

Bạn đang xem: Bệnh án tai mũi họng

Bạn sẽ xem: bệnh tật tai mũi họng


*

Mẫu bệnh án nội khoa đau họng cấp

Thời điểm giao mùa, tín đồ bệnh dễ dàng mắc những bệnh lý mặt đường hô hấp, đặc biệt là viêm họng.Vì vậy, bệnh án viêm họng được đa số chúng ta y sĩ đa khoa trung cấp đã thực tập lâm sàng truy tìm để học tập và nghiên cứu và phân tích cách làm bệnh tật nội khoa.

Dưới đây là mẫu bệnh lý nội khoa viêm họng hạt cấp thường thì bao gồm: Hành chính, vì sao nhập viện, dịch sử, tình tiết sau khi nhập viện, tiền sử phiên bản thân cùng gia đình… của một người bị bệnh được tin tức y dược tổng hợp:

Mẫu bệnh tật nội khoa viêm họng hạt cấp

Nội dung

3 bệnh sử

I. Hành chính

Họ tên bệnh dịch nhi: Nguyễn Thị Nguyệt

Giới tính: Nữ

Sinh năm: 2008

Dân tộc: Kinh

Địa chỉ việc liên lạc: Mẹ

Lý vày nhập viện: có tình trạng nóng cao và co giật

Bệnh sử

Bệnh khởi phát biện pháp nhập viện 1 ngày vào buổi sớm với tình trạng căn bệnh nhi nóng cao tiếp tục kèm theo co giật toàn thân,da tím tái,mắt trợn,sùi bọt mép,cơn co giật kéo dãn dài vài phút. Sau cơn, bệnh nhi thấy mệt nhọc và tất cả tiểu ra quần.Ở nhà người mẹ đã sử dụng thuốc paracetamol để hạ sốt với thấy tất cả đỡ nhưng sau đó lại sốt cao tiếp nên sáng hôm sau nhập viện điều trị.

Bệnh nhi vào viện trong trạng thái y học tập lâm sàng:

– thức giấc táo,tiếp xúc được,tổng trạng vừa phải p=13kg

– không tồn tại tình trạng co giật,không nôn ói,mạch rõ,chi ấm,sốt cao.

– dấu hiệu sinh tồn: M:90l/p ,T’C:39,2’C ,NT:26l/p

– da niêm mạc hồng và không lốt xuất huyết dưới da.

– Tuyến gần kề không lớn,hạch góc hàm sưng to.

– Ho bao gồm kèm theo đờm cùng cổ họng ngứa ngáy rát.

– Tim những và rõ,không nghe tiếng tim căn bệnh lý.

– Phổi trong,không nghe ran,thở đều.

Đã được bác bỏ sĩ chẩn đoán sơ bộ: viêm amiđan/sốt cao teo giật.

Đã xử trí:

– Ringer lactat =500ml TTM,tốc độ 15 giọt/phút

– Xorimax 250 mg = 1v,chia 2 uống 10h30_20h

– Acetylcysterin 0,2g =1,5v ,uống chia 2 :10h30_20h

– Efferalgan 150mg =1v ,nhét hậu môn 10h30p

– Grovit 100ml =1chai ,uống 10h30

– Hydrite =5v ,pha vào 1000ml đồ uống trong ngày.

Diễn biến sau thời điểm nhập viện

– Ngày 22/09:Sáng bệnh dịch nhi nóng 39,5 độ C,uống paracetamol 0,5g=1/2 viên.Sau đó tỉnh,không sốt.Thuốc cần sử dụng trong ngày:

+ Ringer lactat 500ml =1chai TTM:20giọt/phút

+ Xorimax 250mg =1v ,uống chia 9h_16h

+ Acetylcysterin 0,2g =1,5v ,uống chia 9h_16h

+ Grovit 100ml =1chai ,uống 9h:5ml

+ Chlopheniramin 4mg =1,5v ,uống chia 2 lần 9h_16h

– Ngày 8+9/7 :bệnh nhi nóng 39’C,1 lần/ngày,được duy trì và xử lý như ngày 07/07.

– hiện tại ngày 10/07 là ngày chữa bệnh thứ 5 của bệnh,bệnh nhi đã tỉnh táo,đỡ sốt.

Tiền sử 

1. Phiên bản thân

– Là con thứ 2,sinh thường,cân nặng lúc sinh p=2850g,cai sữa cơ hội 1,5 tuổi.

– cải tiến và phát triển bình thường.

– Được tiêm chủng rất đầy đủ theo tuổi.

– bệnh dịch lý:

+ Không

2. Mái ấm gia đình và người mẹ

– bà mẹ không phạm phải bệnh lý gì trong quá trình mang thai,chế độ dinh dưỡng đầy đủ.

– gia đình không có người nào bị lao,nhiễm nấm,kí sinh trùng,không ai tiêu cực kinh,co giật.

Thăm thăm khám hiện tại

 1. Toàn thân

– Tổng trạng trung bình,cân nặng trĩu 13 kg.

– bệnh nhi tỉnh giấc táo,tiếp xúc được, bao gồm sốt nhẹ nhưng mà không co giật,mạch rõ,thở đều.

– DHST: M:100l/p ,NĐ:37,5’C ,HA:90/60mmHg.

– da niêm mạc hồng,không phù,không có xuất huyết dưới da,chi ấm.

2. Tuần hoàn

– Mỏm tim nằm ở vị trí khoảng liên sườn 5 : 1cm ở ngoài đường vú trái.

– Nhịp tim đầy đủ rõ,tần số 100ck/p,trùng nhịp mạch.

– ko ổ đập bất thường,không âm thổi dịch lý.

– Mạch tứ bỏ ra đều rõ.

– không tồn tại tuần trả bàng hệ.

– Mạch mượt mại,nảy đều,trùng nhịp tim.

– áp suất máu bình thường:90/60 mmHg

3. Hệ thần kinh

– không có dấu thần gớm khu trú.

– Không teo giật.

– Glassgow:15 đ

– dấu hiệu vạch màng não(dấu hiệu Trousseu) :âm tính.

– dấu hiệu Kernig: (-)

– tín hiệu Brudzinski: (-)

4. Hệ hô hấp

– Lồng ngực cân nặng đối, không gù, biến dị hay u sẹo

– dịch nhi thở đều,không phập phồng cánh mũi,không teo rút hõm ức.

– Họng đỏ,ho gồm đờm kèm theo cùng ngứa rát ở cổ họng.

– không có dấu hiệu nhức ngực.

– Phổi rung thanh rì rào,phế nang êm dịu,không nghe tiếng ran bệnh lý,gõ vào 2 phế truất trường.

5. Đầu-mặt-cổ

– không tồn tại vẻ khía cạnh nhiễm trùng.

– Không nhức đầu

– Mắt ko lồi,kết mạc mắt ko vàng,không phù.

Xem thêm: 7+ Cách Chữa Nước Mũi Chảy Xuống Họng Có Mùi Hôi, Vừa Đơn Giản Vừa Hiệu Quả!

– Hạch góc hàm sưng to.

– Cổ ko cứng.

– ý kiến gan-tmach cổ: (-)

6. Hệ tiêu hóa

– Bụng thon thả đều hai bên,không chướng,di hễ theo nhịp thở,không u,không sẹo mổ cũ.

– phản bội ứng thành bụng (-)

– Bụng mềm,gõ trong.

– Gan lách không sờ đụng.

– Ăn được cháo,không ói ói.

7. Huyết niệu

– tiểu tự chủ,màu vàng trong,không đau buốt,tiểu khoảng 900ml/ngày.

– Không ước bàng quang,không điểm đau niệu quản.

– Rung thận (-),chạm thận(-)

8. Bẹn-Sinh dục

– phòng ban sinh dục quanh đó bình thường,không dị tật.

– không khối thoát vị,sờ thấy hạch bẹn sưng.

9. Hệ cơ-xương-khớp

– các chi bình thường, ko yếu liệt

– fan đau mỏi, vận động cạnh tranh khăn

10. Những cơ quan khác chưa phát hiện bệnh tật bất thường.


*

Bệnh án nội khoa đau họng cấp

Cận lâm sàng

Ngày 21/09

1. Xn máu:CTM

– WBC: 14,5K/UL

– LYM: 1,5 ~ 10,5%L

– MID: 1,7 ~ 11,7%M

– GRAN: 11,3 ~ 77,9%G

– RBC: 4,17 M/UL

– HGB: 11,2G/DL

– HCT: 31,0%

– MCV: 74,3FL

– MCH: 26,9 PG

– MCHC: 36,1 g/dL

– RPW: 13,0%

– PLT: 398K/UL

– MPV: 7,2fL

– PCT: 0,29%

– PDW: 15,6   2. Hết sức âm: chưa phát hiện bệnh tật trên siêu âm.

Ngày 22/9

1. Xn máu:CTM

– WBC: 8,8K/UL

– LYM: 3,1 ~ 35,3%L

– MID: 1,7 ~ 10,9%M

– GRAN: 11,3 ~ 53,7%G

– RBC: 5,11 M/UL

– HGB: 13,4G/DL

– HCT: 39,5%

– MCV: 77,3FL

– MCH: 26,2pg

– MCHC: 33,9 g/dL

– RDW: 13,5%

– PLT: 129K/UL

– MPV: 9,7fL

– PCT: 0,29%

Độ tập trung tiểu cầu giảm nhẹ.

Ngày 23/09

– WBC: 4,5K/UL

– LYM: 1,7 ~ 10,5%L

– MID: 0,9 ~ 11,7%M

– GRAN: 1,9 ~ 77,9%G

– RBC: 4,93 M/UL

– HGB: 9,9G/DL

– HCT: 36,9%

– MCV: 74,8FL

– MCH: 20,1pg

– MCHC: 26,8 g/dL

– RDW: 13,6%

– PLT: 356K/UL

– MPV: 8,2fL

Độ tập trung tiểu mong tốt.

Ngày 24/09

1. Công thức máu

– WBC: 4,0K/UL

– LYM: 2,0 ~ 50,6%L

– MID: 0,8 ~ 19,4%M

– GRAN: 1,2 ~ 30,0%G

– RBC: 4,76 M/UL

– HGB: 12,4 g/DL

– HCT: 36,0%

– MCV: 75,7FL

– MCH: 26,1 PG

– MCHC: 34,4 g/dL

– RPW: 13,8%

– PLT: 257K/UL

– MPV: 7,5fL

CRP hs: Âm tính VS: VS 1h:11mm

2h:30mm

Tóm tắt dịch án

Bệnh nhi nữ,5 tuổi vào viện với lý do:Sốt cao liên tục kèm theo teo giật toàn thân,cơn teo giật kéo dãn vài phút.Sau cơn con cháu mệt nhiều,tiểu ra quần,đã sử dụng paracetamol hạ sốt bao gồm đỡ,nhưng rồi lại sốt tiếp đề xuất chiều hôm sau nhập viện nhằm điều trị.Qua công tác làm việc thăm khám cùng tra cứu giúp hồ sơ,ghi dấn được các triệu bệnh lâm sàng và cận lâm sàng như sau:

1. Triệu chứng cơ năng

– sốt cao, đương nhiên co giật.

– Ho tất cả đờm cùng ngứa rát vào cổ họng.

2. Triệu chứng thực thể

– Họng đỏ, mặt khác hai amidan sưng to.

– Hạch góc hàm cũng sưng to ra hơn bình thường.

3. Chi phí căn

– hay bị sốt khi thời tiết có sự nắm đổi.

4. Cận lâm sàng

Ngày vào viện

– WBC: 14,5K/UL tăng

– GRAN: 77,9%G tăng cao(chủ yếu ớt là bc nhiều nhân trung tính NEU tăng cao

– RBC: 4,17 M/UL giảm nhẹ

– HGB: 11,2G/DL bớt nhẹ

– HCT: 31,0% sút nhẹ

Hiện tại CTM đã bất biến trong số lượng giới hạn bình thường. CRP hs: (-)

Chẩn đoán sơ bộ


*

Viêm họng rất có thể gây choáng váng mệt mỏi cho những người bệh

Viêm amidan/Sốt cao teo giật

Chẩn đoán phân biệt 

– sốt rét

– nóng xuất ngày tiết Dengue

 Biện luận chẩn đoán

– bệnh dịch nhi 5 tuổi có triệu bệnh sốt cao,co lag toàn thân,da tím tái,mắt trợn,sùi bọt bong bóng mép,cơn teo giật kéo dãn dài vài phút.Sau cơn con cháu mệt nhiều,có dấu hiệu vắng ý thức như đái ra quần.

– Xét nghiệm máu kiếm tìm KSTSR (-) và trên lâm sàng căn bệnh nhi không có cơn sốt lạnh lẽo điển hình(rét run-> sốt->vã mồ hôi->bình thường->mất máu) nên tài năng bệnh nhi bị nóng rét hoàn toàn có thể loại trừ.

– sốt xuất huyết Dengue ít có chức năng vì :

+ HCT(31%) giảm,số lượng tiểu cầu bình thường(398 k/uL)

+ không có hiện tượng xuất huyết.

+ Gan lách ko to.

– bệnh dịch nhi có triệu chứng viêm amidan rõ rệt

+ sốt cao, người co giật.

+ Họng đỏ,ho có đờm kèm ngứa ngáy rát cổ họng.

+ Hạch ở góc quai hàm sưng to.

+ nhì amidan sưng đỏ.

+ số lượng bạch cầu tăng,đặc biệt là bạch huyết cầu đa nhân trung tính NEU(#78,7%)

Vì vậy rất có thể chẩn đoán căn bệnh nhi bị viêm họng cấp

Chẩn đoán xác định: Viêm họng cấp/Sốt cao teo giật.

Hướng điều trị tiếp theo

1. Chính sách ăn uống cùng sinh hoạt ngủ ngơi

– Cho bệnh nhi ăn không thiếu dinh dưỡng, thức ăn uống phải mềm dễ dàng nuốt,uống các nước với ánh nắng mặt trời ấm,không ăn đồ ăn lạnh nguội.

– cần ở khu vực rộng rãi,thoáng mát; tránh những nơi quá lanh tanh hay ra bên ngoài lúc nắng và nóng gắt buổi trưa.

– ngủ ngơi khá đầy đủ và giữ nóng cho cơ thể,nhất là vùng cổ,tránh tiếp xúc không khí lạnh bỗng ngột. Mặc mang đến trẻ đồ vật thoáng mát,tránh túng hơi

2. Cơ chế dùng thuốc

– Nâng đỡ khung người bằng các yếu tố vi lượng,sinh tố, canxi…bù nước với điện giải để sút mất nước bởi vì sốt.

– nhỏ dại mũi bằng thuốc gần kề trùng nhẹ.

– Súc miệng bằng các dung dịch kiềm ấm:Bicarbonat,Borate Natri.

– sút đau,hạ sốt bởi Paracetamol.

– chống ngừa teo giật vì sốt cao:dùng Diazepam để hậu môn trực tràng:0,5mg/kg cân nặng nặng,khi nhiệt độ độ tăng ngày một nhiều trên 38,5’C( vì co đơ một lần dễ dàng tái phân phát lần sản phẩm 2).

3. Tiếp tục dùng thuốc thêm 2 ngày rồi theo dõi và quan sát tiếp

+ Ringer lactat 500ml =1chai TTM:20giọt/phút

+ Xorimax 250mg =1v ,uống phân chia 9h_16h

+ Acetylcysterin 0,2g =1,5v , uống chia 9h_16h

+ Grovit 100ml =1chai ,uống 9h:5ml

+ Chlopheniramin 4mg =1,5v, uống chia gấp đôi 9h_16h

Nếu nóng cao > 38,5’C thì để viên đạn Diazepam 5mg

Tiên lượng

1. Tiên lượng gần:bệnh thỏa mãn nhu cầu điều trị,diễn biến chuyển tốt.

Trên phía trên là bệnh án nội khoa viêm họng hạt cấp các bạn có thể tham khảo lúc thăm khám cùng điều trị bệnh dịch cho trẻ.

Bạn đọc rất có thể tham gia nhóm Hi công ty Thuc – Quy Thuc Cha Bnh Vit Nam  để update thông tin: tư vấn bán thuốc, 1-1 thuốc hay, cách phối kết hợp thuốc hiệu quả!