Bệnh Án Đái Tháo Đường Typ 2
Bạn đang xem: Bệnh án đái tháo đường typ 2
Tình trạng thời gian nhập viện:
-Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, tổng trạng mập
-Da niêm hồng nhạt
-DHST: Mạch 85 lần/phút ánh nắng mặt trời 38°C
Huyết áp: 140/80 mmHg Nhịp thở: trăng tròn lần/phút
-Than tê nhì chân từ cẳng chân đến nhì bàn chân, ngón chân, xúc cảm châm chích
-Táo bón
-Ho khạc đàm lượng ít, đàm trong
-Mắt quan sát mờ
-Bụng mượt chướng nhẹ
-Phổi thông khí đa số 2 bên, phổi không rale
Diễn tiến bệnh phòng:
-Ngày 1, 2: căn bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, than tê nhị chân từ ống quyển đến hai bàn chân, ngón chân, cảm hứng châm chích, đã đi tiêu được, ho khạc đàm lượng ít, đàm trong
3. Chi phí sử:
a. Phiên bản thận:
-Nội khoa:
+Đái cởi đường type 2 cách đây 20 năm được chẩn đoán ở cơ sở y tế Đa khoa TPCT, không vâng lệnh điều trị
+Tăng máu áp từ thời điểm cách đó 18 năm được chẩn đoán sống BV Đa khoa TPCT, máu áp cao nhất 170mmHg huyết áp thoải mái và dễ chịu 140mmHg, uống thuốc tiếp tục (không rõ loại)
+Mổ mắt phía bên trái đục chất thủy tinh thể biện pháp đây một năm tại BV Mắt buộc phải Thơ, cách 2 tháng phát hiện mờ 2 mắt, mắt nên mờ rộng mắt trái
+Khoảng 6 năm kia bệnh nhân đang có cảm hứng tê hai chân như châm chích tăng dần
+Khoảng 2 mon trước bệnh nhân phát hiện nhì chân phù vơi (không bắt gặp mắt cá chân), buổi sáng thấy nặng mi mắt
+Chưa hạ lần máu lần nào
-Ngoại khoa: không ghi nhận bệnh án ngoại khoa
-Thói quen: Không hút thuốc lá lá, ko uống rượu, bia
b. Gia đình: Chị gái bị Đái cởi đường type 2
Tổng trạng:-Bệnh tỉnh, xúc tiếp tốt
-Da niêm hồng nhạt
-DHST: Mạch 82 lần/phút nhiệt độ: 37°C
Huyết áp: 140/70 mmHg Nhịp thở: 19 lần/phút
-Thể trạng chung mập BMI ~ 28 (Cân nặng 78 kg, độ cao 1,67 m)
-Da khô, bong vẩy, rạn nứt, móng chân dày cứng, da cẳng chân không loét
-Phù dịu 2 chân, phù trắng, mềm, ấn lõm, ko đau, nặng nề mi mắt buổi sáng
-Tuyến cạnh bên không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
2. Khám tim mạch
-Mỏm tim khoảng chừng liên sườn V đường trung đòn trái, diện đập 2 cm².
-T1, T2 phần lớn rõ, tần số 82 lần/phút
-Không nghe thấy giờ đồng hồ tim bệnh lý
-Mạch quay cánh tay đều, rõ tần số 82 lần/phút
-2 bàn chân lạnh với tái nhợt, phía trái hơn mặt phải
-Mạch mu chân 2 bên không bắt được
-Không làm cho được vết đau cách hồi do bệnh nhân ít đi lại
3. Khám phổi
-Lồng ngực cân đối, di động các theo nhịp thở, không sẹo phẫu thuật cũ, ko tuần trả bàng hệ
-Rung thanh số đông hai phế trường
-Gõ trong nhị phế trường
-Rì rào truất phế nang êm dịu hai phế trường
-Nghe rale độ ẩm hai đáy phổi, phổi (P) > (T)
4. Xem thêm: Bệnh Xơ Gan Kiêng Ăn Gì, Kiêng Gì? Chế Độ Ăn Cho Người Bị Xơ Gan Cổ Trướng
-Bụng mượt chướng nhẹ, di động hồ hết theo nhịp thở, ko sẹo mổ cũ, ko tuần hoàn bàng hệ
-Nhu cồn ruột 9 lần/2 phút
-Gan lách sờ không chạm
5. đi khám thần kinh
-Tỉnh táo, xúc tiếp tốt
-Không nhức đầu, chóng mặt
-Không vết thần gớm khu trú
-Tê hai chi dưới xúc cảm kiến bò, châm chích xu hướng lan lên trên
-Mất cảm hứng rung âm thoa nhì bàn chân
-Phản xạ gân gối, gân gót giảm
6. Thăm khám mắt:
-Thị lực 2 đôi mắt giảm, mắt cần giảm hơn mắt trái
-Không rối loạn màu sắc
7. Khám những cơ quan lại khác: chưa ghi dấn bất thường
IV- tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân phái nam 88 tuổi vào viện bởi tê nhị chân cảm hứng châm chích ko giảm. Qua hỏi dịch sử, chi phí sử với khám lâm sàng ghi nhận:
-Dấu thần kinh xa nơi bắt đầu đối xứng: tê nhì chân cảm hứng như kiến bò, châm chích tăng nhiều về đêm xu thế lan lên trên, mất cảm xúc rung âm thoa nhì bàn chân, domain authority khô, bong vẩy, rạn nứt, móng chân dày cứng, da cẳng chân không loét, sự phản xạ gân gối, gân gót giảm
-Triệu bệnh phù: phù trắng, mềm ấn lõm, ko đau. Phù mở ra cách đây khoảng tầm 2 tháng
-Triệu hội chứng tại mắt: mờ 2 mắt, bên đề xuất mờ hơn bên trái, không rối loạn màu sắc
-Rối loạn tiêu hóa: ăn uống không tiêu, đau bụng, đầy hơi, apple bón
-Hội triệu chứng nhiễm trùng con đường hô hấp dưới: sốt, ho khạc đàm vào lượng ít, phổi rale độ ẩm hai đáy phổi (P) nhiều hơn thế nữa (T)
-Dấu triệu chứng mạch máu đưa ra dưới: 2 đưa ra dưới lạnh, tái nhạt, đưa ra (T) > bỏ ra (P), mạch mu chân 2 bỏ ra không bắt được
Tiền sử:
-Đái tháo dỡ đường type 2 cách đó 20 năm được chẩn đoán ở khám đa khoa Đa khoa TPCT, không tuân hành điều trị
-Tăng huyết áp từ thời điểm cách đó 18 năm được chẩn đoán sinh hoạt BV Đa khoa TPCT, máu áp tối đa 170mmHg ngày tiết áp dễ chịu và thoải mái 140mmHg, uống thuốc liên tục (không rõ loại)
-Mổ mắt phía trái đục chất thủy tinh thể giải pháp đây 1 năm tại BV Mắt đề xuất Thơ, bí quyết 2 mon phát hiện mờ 2 mắt, mắt cần mờ rộng mắt trái
V-Chẩn đoán và biện luận chẩn đoán
Chẩn đoán sơ bộ:Đái túa đường type 2 biến hội chứng viêm đa dây thần kinh ngoại biên/Tăng áp suất máu độ II (JNC VI) nguy hại C
2. Chẩn đoán phân biệt
Tắc mạch chi dưới/ Tăng huyết áp độ II (JNC VI) nguy cơ C
Biện luận:
Đái cởi đường type 2 vì người bệnh thể trạng phệ và tiền sử đái túa đường type 2
Viêm nhiều dây thần tởm ngoại biên vày tê hai chân cảm xúc như con kiến bò, châm chích tăng nhiều về đêm xu hướng lan lên trên, mất xúc cảm rung âm thoa nhì bàn chân, domain authority khô, bong vẩy, rạn nứt, móng chân dày cứng, da bàn chân không loét, phản xạ gân gối, gân gót giảm mặc dù chưa vứt bỏ tắc mạch đưa ra dưới bên trên bênh nhân này vì chưng đó kiến nghị Siêu âm Doppler đưa ra dưới để phân biệt
Tăng huyết áp vì bệnh nhân đang sử dụng thuốc chữa bệnh tăng huyết áp, độ 2 vị HA max 170mmHg nguy cơ C vì tăng áp suất máu trên bệnh nhân có đái toá đường
VI- Đề nghị CLS và CLS đang có:
Đề nghị CLS:-CTM: HC, BC (CTBC), Hb, Hct, TC, MCV, MCH, MCHC.
-CRP
-Hóa sinh: Glucose máu, Ure, Creatinin, AST, ALT
-Điện giải đồ: Na(+), K(+), Cl(-), Ca(2+)
-Bộ mỡ chảy xệ máu: Triglycerid, Cholesterol, HDL-c, LDL-c
-Siêu âm Doppler hai đưa ra dưới
-X-Quang tim phổi thẳng
-HbA1C, đường máu mao mạch thời gian đói
-ECG
-Soi lòng mắt
-Tổng so sánh nước tiểu
2. CLS vẫn có
-CTM: HC 5,3 triệu/mm3 BC 7,6 ngàn/mm3
Hb 11,2 g/dL Neu 64 %
Hct 37% Eos 4%
MCV 84 fl Bas 0,7%
MCH 30,5 pg Lym 24 %
MCHC 32,5 g/dL TC 188 ngàn/mm3
-CRP 4 mg/l
-Bộ mỡ:
+Triglycerid 4,56 mmol/l
+HDL-c 0,84 mmol/l
+LDL-c 6,12 mmol/l
-AST 26 U/L
ALT 11 U/L
-HbA1C 8,42 %
-Đường ngày tiết bất kỳ: 12,53 mmol/l
-Siêu âm Doppler hai chi dưới: xơ xi măng vôi hóa thành động mạch hai bỏ ra dưới lan tỏa, thuôn lòng đụng mạch hai đưa ra dưới, động mạch chày trước và đụng mạch mu chân cái chảy rất yếu
-X-Quang tim phổi thẳng: nhẵn tim ko to, vôi hóa quai rượu cồn mạch chủ
-Điện giải đồ:
+Na(+) 138 mmol/l
+K(+) 3,7mmol/l
+Cl(-) 102 mmol/l
Biện luận sau CLS:
HbA1C 8,42 %, Đường ngày tiết bất kỳ: 12,53 mmol/l
Đái cởi đường không kiểm soát
–
Chẩn đoán sau cùng: Đái tháo dỡ đường type 2 biến chứng viêm đa dây thần kinh ngoại biên/Tăng áp suất máu độ II (JNC VI) nguy cơ tiềm ẩn C
