Bệnh án chuyển dạ đẻ thường

      7
Liên kết webĐại học tập Duy TânTuyển sinh 2014WHOTạp chí Y học thực hành - bộ Y tếCỤC KHOA HỌC CÔNG NGHỆ và ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾHỘI ĐIỀU DƯỠNG VIỆT NAMĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG nam giới ĐỊNHĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾĐẠI HỌC Y HÀ NỘIĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINHĐẠI HỌC y tế PHẠM NGỌC THẠCHTẠP CHÍ SỨC KHỎE và ĐỜI SỐNG – BỘ Y TẾTẠP CHÍ Y HỌC TP HỒ CHÍ MINHY KHOA VIỆT NAMTẠP CHÍ Y HỌC DỰ PHÒNG
*
*
*

 

I. PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Bọn họ tên BN: ( viết in hoa)

2. Tuổi:

3. Giới tính:

4. Dân tộc:

5. Khoa: Số buồng: Số giường:

6. Nghề nghiệp:

9. Ngày vào viện: (viết rõ thì giờ vào viện)

10. Ngày vào khoa: (viết rõ ngày giờ vào khoa)

11. Thì giờ làm bệnh dịch án: (viết rõ thời giờ làm bệnh án)

12. Chẩn đoán y khoa: (là chẩn đoán căn bệnh của chưng sỹ lúc này làm căn bệnh án) 

 Ví dụ: Ngày thứ hai sau phục hồi sau phẫu thuật sản phụ sinh bé so trên thai 35 tuần tuổi, ngôi thuận

13. Chẩn đoán điều dưỡng: (Chăm sóc người bị bệnh + chẩn đoán bệnh của bs + ngày sản phẩm mấy sau phẩu thật)

Ví dụ: Chăm sóc mẹ sinh bé so trên bầu 39 tuần tuổi, ngôi thuận ngày thứ hai sau phẫu thuật đẻ

 

II. PHẦN BỆNH LÝ

 1. Lý do vào viện:

- Ghi rõ triệu hội chứng nghiêm trọng nhất khiến bệnh nhân nên nhập viện, thường được ghi dấn dưới dạng triệu hội chứng cơ năng, có thể có nhận định và đánh giá của chưng sĩ

- từng triệu chứng viết bí quyết nhau 1 vệt phẩy

- Nên tất cả tuổi bầu kèm theo

- ví như BN được bệnh viện tuyến trước chuyển mang lại thì ghi vì sao chuyển viện/chẩn đoán tuyến trước.

Bạn đang xem: Bệnh án chuyển dạ đẻ thường

Ví dụ: Đau vùng bụng dưới, ra dịch nhầy hồng âm đạo. trên thai 39 tuần.

2. Quy trình bệnh lý: (là một quá trình được tính tự khi dịch nhân mở ra triệu hội chứng đầu tiên cho tới thời điểm lập kế hoạch hiện tại)

thai phụ sở hữu thai lần ...., với ngày kinh ở đầu cuối là ngày....... Trong quá trình mang bầu thai phụ bao gồm đi xét nghiệm tại....... Và được biết thêm thai nhi cải tiến và phát triển .........(thai nhi vạc triển như thế nào, bình thường hay không?). Đã được tiêm.....vào tháng sản phẩm ....và mon thứ..... Của thai kỳ. Đến...giờ,ngày..... Thai phụ gồm biểu hiện:.......... Nên tín đồ nhà xin nhập viện...........(ghi rõ thương hiệu BV)

lúc vào viện, tình trạng thai phụ được ghi nhận như sau:

1. Toàn trạng:

mẹ tỉnh, tiếp xúc xuất sắc ? Da, niêm mạc ? Phù, sốt? dấu hiệu sinh tồn: (mạch, nhiệt, ngày tiết áp, nhịp thở, cân nặng nặng, chiều cao)

2. Thai .... Tuần Ngày sinh dự đoán: .....( Theo ngày đầu của kỳ khiếp cuối là .......) Bề cao tử cung:..... Vòng bụng: ..... Ngôi:.... Tim thai: .... Ước tính trọng lượng thai: .... 3. Dấu hiệu chuyển dạ. Đau trần bụng dưới? đau từng cơn? đau tăng vọt theo thời gian? Ra dịch nhầy hồng cơ quan sinh dục nữ ? Cơn go tử cung.... Giây ngủ ...phút. Cổ tử cung mở ....cm. Ối phồng, đầu cao? form chậu bình thường?

Dựa vào các dấu hiệu cùng triệu triệu chứng trên người mang thai được khoa chuẩn chỉnh đoán:....... Tiên lượng:.........( sinh thường xuyên đường âm đạo hay ssinh mổ?)

Chỉ định sinh lúc:... Giờ, ngày......

Phương thức sinh:..........( sinh hay đường chỗ kín hay ssinh mổ?)

Trình từ bỏ phẫu thuật:………

Sau kia sản phụ được chuyển xuống khoa:.......để theo dõi với điều trị, Qua....ngày khám chữa tại.....bằng những thuốc:.... (ghi rõ tên thuốc, nếu tất cả chỉ định gì thì ghi chỉ định đó, ví dụ: vậy băng rửa dấu thuwong) thuật thì ghi rõ phẫu thuật chiếc gì)). Hiện tại của tình trạng sản phụ được ghi dìm như sau:...................

Phương thức sinh: sinh mổ

Trình từ bỏ phẫu thuật:………….

Sau đó sản phụ được đưa xuống khoa:gây mê hồi sức để theo dõi cùng điều trị, Qua 2 ngày chữa bệnh tại khoa bằng những thuốc:bigentil, ocytocine, alphathyl và cụ băng rửa vết thương hằng ngày. Lúc này của tình trạng sản phụ được ghi nhận như sau: vẫn tồn tại đau ở vùng bụng dưới; lốt mổ khô, tiến triển tốt, không có dấu hiệu lây nhiễm trùng.

 

III. PHẦN TIỀN SỬ: 

1. Bản thân

+ tiền sử không thích hợp thuốc

TH1: Nếu có phải ghi rõ tên thuốc

TH2: Nếu không có thì ghi “ chưa phát hiện thấy chi phí sử không phù hợp thuốc”

+ tiền sử nội-ngoại khoa: 

TH1: Nếu tất cả phải viết rõ, thời gian bị bệnh tới thời điểm này là bao nhiêu lâu, được điều trị như vậy nào, công dụng ra sao

TH2: Nếu không có thì ghi “ chưa phát hiện nay thấy Chưa mắc và điều trị bệnh lý gì nghiêm trọng”

+ lịch sử từ trước sản phụ khoa

bắt đầu thấy gớm năm…. Tuổi

đặc thù kinh nguyệt:…..(màu sắc, kinh có đều xuất xắc không)

chu kỳ kinh nguyệt:….ngày

Số ngày thấy kinh:…..ngày Lượng kinh:………

Đau bụng? Thời gian: trước chu kì, vào chu kì giỏi Sau chu kì?

tởm lần cuối ngày:………

Lấy ck năm…. Tuổi

Hết kinh năm ….. Tuổi (nếu không tồn tại thì không ghi)

Những căn bệnh phụ khoa đã điều trị:...............

+ tiểu sử từ trước sản khoa

Tiền thai (Para)

S S S S

 

 

 

 

( Sinh(đủ tháng), Sớm(đẻ non), Sẩy (nạo,hút), sinh sống )

 

 Ví dụ: Đã sinh 2 con; 1 con đẻ non; chưa có trường vừa lòng nào sẩy thai giỏi nạo, hút thai; cả hai con hiện tại đều sinh sống

2

1

0

2

 

 

….

2. Gia đình

+ bao gồm ai mắc bệnh lý tương quan hay không

TH1: Nếu tất cả phải ghi rõ ai mắc bệnh, và mắc căn bệnh gì

TH2: Nếu không có thì ghi “ chưa phát hiện nay thấy ai mắc bệnh tật liên quan”

+ Điều kiện kinh tế: Trung bình tốt khá giả

+ Điều kiện siêng sóc: (ai siêng sóc, có chăm sóc thường xuyên hay không )

 

IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI 

1. Toàn thân

- bệnh nhân tỉnh tốt mê, tiếp xúc xuất sắc không

- triệu chứng da, niêm mạc (hồng hào, nhợt nhạt hay xanh xao)

- Thể trạng gầy hay vừa đủ hay béo (ghi rõ chỉ số BMI)

- triệu chứng phù (nếu gồm thì ghi rõ phù làm việc đâu, phù như vậy nào. Nếu không tồn tại gì không bình thường thì không nên viết)

- tình trạng xuất huyết dưới da ( nếu gồm thì ghi rõ xuất huyết nghỉ ngơi đâu, xuất huyết như vậy nào. Nếu không có gì phi lý thì không phải viết)

- Tuyến tiếp giáp to tốt không, hạch nước ngoài vi sờ thấy giỏi không

- chứng trạng vết mổ: (nếu bao gồm thì biểu lộ rõ đặc điểm của vệt mổ hiện nay tại).

+ vết mổ nằm ở vị trí vị tí nào, đang hậu phẫu từng nào ngày

+ Khô tuyệt rỉ dịch

+ tất cả tiến triển tốt không

+ Có tín hiệu nhiễm trùng không, nếu gồm thì ghi rõ lốt hiệu

- có đặt sonde tiểu giỏi không, nếu có thì sonde tè thường hay liên tục, sonde tiểu làm việc ngày đồ vật bao nhiêu.

Xem thêm: Mẹo Chữa Hôi Nách Tự Nhiên Đơn Giản Và Hiệu Quả, 7 Cách Trị Hôi Nách Tự Nhiên Đơn Giản Và Hiệu Quả

- dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt, máu áp, nhịp thở, cân nặng nặng, chiều cao

2. Các cơ quan khác:

(viết theo máy tự ưu tiên. Nhận định và đánh giá theo cấu tạo gồm ( hỏi bệnh-thăm khám chú ý – sờ - gõ – nghe). Ghi rất nhiều triệu triệu chứng cơ năng trước, tiếp đến mới ghi gần như triệu chứng thực thể (triệu bệnh cơ năng là gần như triệu chứng người bị bệnh tự cảm thấy được về bệnh của mình và nói lại hay đầy đủ triệu hội chứng mình nhận thấy được. Bé triệu xác nhận thể là hồ hết triệu triệu chứng mình đi khám )

2.1. Hệ sinh dục

- nhì vú cân đối không? vắt vú như vậy nào? màu quầng vú? sẽ tiết sữa chưa? có u không? - Sản dịch màu? mùi ? thay khoảng bao nhiêu băng/24h. - Tử cung go hồi thành khối rắn có thể không? ấn nhức không? - Bề cao tử cung:….. - gồm vết may tầng sinh môn không? nếu bao gồm thì tình trạng vết may như vậy nào?

2.2. Hệ ngày tiết niệu

- Đi tiểu bình thường hay gồm đặt sonde tiểu, nếu đặt sonde tiểu thì sonde làm việc ngày sản phẩm công nghệ mấy

- gồm tiểu đau, tè buốt, tè rát xuất xắc không

- con số nước đái là từng nào (Vô niệu:2l/24 h (so cùng với lượng nước vào bình thường)

- màu sắc (trong , xoàn hay đỏ), đặc điểm nước đái ( đục xuất xắc không)

- có cầu bang quang quẻ không

- Có dấu hiệu chạm thắt sườn lưng không , nếu gồm thì ghi (+), nếu không tồn tại ghi (-)

- Có tín hiệu bập bềnh thận không, nếu gồm thì ghi (+), nếu không tồn tại ghi (-)

2.3. Hệ tuần hoàn: 

- Mạch quay: rõ không, đa số không, nhanh hay chậm, dễ dàng bắt không

- Nhịp tim: rõ không, số đông không, cấp tốc hay chậm, dễ dàng nghe không

- có nghe tiếng tim bệnh lý không

- Nhịp tim trùng cùng với mạch xoay không

2.4. Hệ hô hấp:

- gồm ho không (nếu gồm thì ho khan hay ho bao gồm đờm)

- color của đờm ( trong, hay rubi hay tất cả lẫn red color của máu), đặc điểm của đờm (đặc tuyệt lỏng). Nếu không tồn tại gì bất thường thì không đề xuất viết)

- Sổ mũi không (nếu gồm thì nói rõ dịch mũi color gì, đặc thù gì. Nếu không có gì không bình thường thì không đề nghị viết)

- Nuốt cực nhọc hay bình thường, có rát họng tuyệt không(nếu không có gì không bình thường thì không phải viết)

- Nhịp thở bao gồm đều giỏi không, nhanh hay chậm

- Lồng ngực cân đối hay không

- Gõ đục giỏi trong (nếu không tồn tại gì phi lý thì không bắt buộc viết)

- hai phổi gồm nghe giờ ran tốt không, nếu gồm thì ghi rõ là ran gì

2.5. Hệ tiêu Hóa:

- Ăn uống bao gồm ngon mồm không, ăn ít hay nhiều, bữa ăn khoảng bao nhiêu chén cơm, ngày ăn uống bao nhiêu bữa, tất cả uống thêm sữa không, ngày uống bao nhiêu nước

- có nôn không, ợ hơi tốt ợ chua không

- Đi cầu bình thường không, phân đóng góp khuôn giỏi lỏng, color gì

- Bụng ấn mềm tốt căng cứng

- Gan, lách tất cả sờ thấy hay không

2.6. Hệ thần kinh:

- Ngủ được không, ngày ngủ khoảng bao giờ, bao gồm ngủ vào buổi ngày không

- chóng mặt, choáng váng hay không

- Có tín hiệu thần kinh khu trú xuất xắc không

2.7. Hệ cơ xương khớp: (nếu không tồn tại gì phi lý thì ghi “ chưa phát hiện tại thấy dấu hiệu bệnh lý”)

- Có giới hạn vận động hay không ( nếu không tồn tại thì không đề nghị ghi)

- có teo cơ cứng khớp tuyệt không( nếu không có thì không buộc phải ghi)

- tất cả đau nhức cơ xuất xắc không( nếu không có thì không yêu cầu ghi)

- có gãy xương giỏi không( nếu không tồn tại thì không đề xuất ghi)

- gồm trật khớp chi hay không( nếu không có thì không phải ghi)

2.8. Phòng ban khác: (là những cơ quan lại ko thuộc những cơ quan trên, ví như ko tất cả bệnh lý gì thì viết “chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý” )

- Tai mũi họng

- răng hàm mặt

 - ….

 

V. CẬN LÂM SÀNG

- Ghi rõ thời gian làm phiếu xét nghiệm: tháng ngày năm

- Nếu cùng một xét nghiệm mà có tương đối nhiều phiếu kết quả của nhiều thời điểm khác nhau, thì chọn phiếu hiệu quả có ngày tháng sớm nhất so với ngày làm căn bệnh án.

- lưu lại các tác dụng cân lâm sàng bất thường. Ngoại trừ, một số kết quả không không bình thường nhưng vẫn phải ghi tùy vào tính chất của từng bệnh. Ví dụ: căn bệnh Đái túa đường sẽ phải có thông số glucose máu, glucose niệu

- Cuối mỗi thông số bất hay phải ghi lại mũi tên ký kết hiệu là chỉ số đó là tăng hay sút so với bình thường.

 (Xét nghiệm ngày tiết học, Xét nghiệm sinh hóa, siêu âm, Xquang, CT, ….)

 

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ/nam…., … tuổi nhập viện với lý do…...... Lúc vào viện, qua qúa trình xét nghiệm lâm sàng với cận lâm sàng mẹ bầu chẩn đoán là: ……Tiên lượng:….. Được chỉ định sinh lúc:...giờ…, ngày…. Theo cách tiến hành sinh….. Tiếp nối sản phụ được đưa xuống khoa …….. Nhằm theo dõi và điều trị. Hiện tại người bệnh gồm có nhu cầu âu yếm sau:

-…….

-……..

-……..

 

Ví dụ:

- Đau vết mổ

- Ngủ không được

- Ăn không ngon

- Lo lắng

 

VII. QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG

 

Nhận định

Chẩn đoán ĐD

Lập KHCS

 

Thực hiện nay KHCS

Lượng giá

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nhận định: nhân định những tín hiệu bất thường dựa vào phần khám hiện tạiChẩn đoán điều dưỡng

Cấu trúc: vụ việc + liên quan đến + nguyên tố liên quan( nguyên nhân).

VD: Đau cơ bụng dưới tương quan đến teo thắt tử cung

Chú ý: thông thường phần y lệnh thuốc sẽ không được gửi thành một chẩn đoán siêng sóc, những thuốc được thực hiện sẽ được viết vào phần thực hiên y lênh thuốc của từng vấn đề chăm sóc.

3. Lập mưu hoạch chăm sóc

Tùy vào từng chẩn đoán nhằm lập kế hoạch âu yếm khác nhau, lập kế hoạch quan tâm dựa nhằm xử lý nguyên nhân gây ra các yêu cầu chăm sóc

4. Thực hiện kế hoạch siêng sóc

- quan tâm cơ bản

+ nghỉ ngơi

+ Ăn uống

+ Vệ sinh

+ Vận động

- thực hiện y lệnh

+ Y lệnh dung dịch :

Ghi rõ thương hiệu thuốc, số lượng, mặt đường dùng, thời gian dùng thuốc

VD: oxytoxin 2ml * 2 ống, tiêm bắp, 8h – 14h.

Glucose 500ml *2 chai, truyền tĩnh mạch, 8h -14h

+ Y lệnh khác: y lệnh chăm lo cấp mấy, y lệnh cụ băng rửa vết thương từng nào lần/ ngày, y lệnh thở oxy, hút đờm dãi, …( bao gồm y lệnh làm sao ghi y lệnh đó, k có thì ko ghi)

+ Thực hiện đầy đủ các xét nghiệm cận lâm sàng: huyết học, sinh hóa…( tất cả xét nghiệm như thế nào ghi xét nghiệm đó).